帰国后体调管理チェック表.docVIP

帰国後体調管理チェック表 Health Condition Check 名前(Name) 所属(Department/Division) 電話番号(Phone number) (自宅/Home)　　　–　　　　– (携帯/Cell)　　　–　　　　– (職場/Work)　　　–　　　　– メールアドレス (Email address) 渡航先 (Where did you visit?) 国名 (Name of the country) 都市名 (Name of the city) 経由地 (Stopover countries/cities) 渡航期間: 出国日 (Date of leaving)　　　月(Month)　　　日(Day) 帰国日 (Date of arrival)　 　月(Month)　　　日(Day) 日付 mm/dd 時刻 Time 体温(oC) BT 咳 Cough 咽頭痛 Sore throat 下痢 Diarrhea 嘔吐 Vomiting その他 Other symptoms 帰国当日 (Day1) 月　日 　／ ： 有／無 Y／N 有／無 Y／N 有／無 Y／N 有／無 Y／N ： ： ２日目 (Day2) 月　日 　　／ ： 有／無 Y／N 有／無 Y／N 有／無 Y／N 有／無 Y／N ： ： ３日目 (Day3) 月　日 　　／ ： 有／無 Y／N 有／無 Y／N 有／無 Y／N 有／無 Y／N ： ： ４日目 (Day4) 月　日 　　／ ： 有／無 Y／N 有／無 Y／N 有／無 Y／N 有／無 Y／N ： ： ５日目 (Day5) 月　日 　　／ ： 有／無 Y／N 有／無 Y／N 有／無 Y／N 有／無 Y／N ： ： ６日目 (Day6) 月　日 　　／ ： 有／無 Y／N 有／無 Y／N 有／無 Y／N 有／無 Y／N ： ： ７日目 (Day7) 月　日 　　／ ： 有／無 Y／N 有／無 Y／N 有／無 Y／N 有／無 Y／N ： ：