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广东工业大学家庭经济困难学生认定表 学院 专业 班级 本人信息 姓名 性别 学号 民族 入学前户口 □城镇 □农村 家庭居住地址 家庭联系电话 政治面貌 家庭成员目前在读情况 高中： 人 大学： 人 父亲姓名 年龄： 母亲姓名 年龄： 直系家庭总人口数 人 评 分 栏 家庭收 入及个 人消费 情况 家庭人均月收入 ：0--500元（+5分）：501--700元（+3分）：701--900元（+1分） 本人在校月平均消费：0--350元（+10分） 400元--450元 （+8分） 500元--550元（+5分） 600元--650（+2分） 少数民族生（+8分） 在消费中同时满足以下两项及以上情况的：学生个人购买高档电脑、高档手机、高档服装、高档化妆品、出入高档消费场所，节假日经常外出旅游，由班扶助小组酌情扣5—10分，未经学校同意在校外租房住，经查证属实，取消困难生认定资格。 自评分： 班扶助小组成员评分 平均分 影响家庭经济 状况有关信息 1、本学年家庭遭受自然灾害情况：非常严重[全倒户、绝收（+30分）] 较严重[半倒户、半绝收（+20分）] 一般严重（+10分） 2、本学年家庭经济收入主要成员因残疾、病患、年迈而劳动能力弱情况： 非常严重（+30分） 较严重（+20分） 一般严重（+10分） 3、本学年家庭成员患病医疗费累计达： 50000以上（+30分） 20000~50000（+20分）5000~20000（+10分） 4、孤儿、单亲：学生亲属无资助（+30分）学生亲属提供部分资助（+15分）学生亲属提供完全资助（+5分） 5、家庭靠政府低保收入生活（+30） 6、 烈属（+30分） 7、 农村五保户家庭成员（+30分） 8、家庭突发性变故造成人身及财产重大损失 （+30）9、其他情况， 班扶助小组酌情评分： 自评分： 班扶助小组成员评分 平均分 学习 情况 上学年学业优秀奖学金： 一等（+3分） 二等（+2分） 三等（+1分） 上学年优秀学生奖学金： 一等（+3分） 二等（+2分） 三等（+1分） 上学年无故旷课1节（-0.2分） 上学年必修课不及格1门（-1分） 自评分： 班扶助小组成员评分 平均分 受助 状况 上学年在校受助（含国家助学金、社会、企业捐赠）： 4001—5000元（-4分）， 3001—4000元（-3分）， 2001—3000元（-2分）， 1001—2000元（-1分） 自评分： 班扶助小组成员评分 平均分 社工 状况 本学年积极参加社会公益、志愿者活动、校园建设、社会实践等活动（+0.2分/次） 自评分： 班扶助小组成员评分 平均分 违纪 情况 上学年该生有 院通报批评处分（-5分） 校纪律处分{警告（-8分） 严重警告（-10分） 记过（-12分） 留校察看（-15分）；有考试作弊并被记录在案，一律取消资格；违反国家相关法律行为视情节轻重扣5--10分直到取消困难生认定资格。 自评分： 班扶助小组成员评分 平均分 学生承诺： 本人在认定表格上所反映情况属实，若有虚假，后果自负。 学生签名： 年 月 日 学生自评总分： 年 月 日 经评议，班扶助小组评定总平均分： 班扶助小组