RASLE讲稿.docVIP

类风湿关节炎 1. 概述：类风湿关节炎是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫性疾病。其特征性症状为对称性、多个周围性关节的慢性炎症性病变。 本病呈全球性分布,总的患病率为1%,我国的患病率为0.32-0.36%； 本病可见于任何年龄,以20-40岁居多； 女性多于男性,男:女为1:2-4。 2. 病因和发病机制：病因不明，与感染及遗传等倾向有关。发病机制与自身免疫异常有关。 目前病因尚不清楚，可能与下列多种因素有关： (1)感染因素（包括病毒、细菌、支原体感染) A.改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能； B.活化B细胞； C.活化T细胞和巨噬细胞； D.分子模拟。 (2)遗传因素 A.同卵双生共患本病机会为15－30％，异卵双生仅为5％左右；一级亲属患病率比正常人群增加16倍； B.RA与HLA－DR4表型密切相关。 3. 病理：滑膜炎和血管炎为主。 滑膜炎：是RA的基本病理改变。 绒毛具有很强的破坏性、是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。 类风湿血管炎：主要引起RA关节外表现 类风湿结节：是RA血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织，肉芽组织间有大量淋巴细胞和浆细胞浸润。 4. 临床表现：关节局部症状体征（晨僵、关节疼痛与压痛、关节肿胀、畸形及功能障碍）；关节外表现（类风湿结节、血管炎、心、肾、肺及眼受累）；全身症状（发热、疲倦、贫血及体重减轻）。 关节表现 晨僵 病变关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（至少1小时）得僵硬，如胶粘着样的感觉。可作为对病情活动性的判断指标之一。 痛与压痛 呈对称性、持续性，周围性关节为主。 关节肿 多因关节腔积液或关节周围软组织炎症引起。 关节畸形 尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈畸形。 特殊关节的受累： 颈椎、肩髋关节、颞颌关节 关节功能障碍: 关节外表现 类风湿结节：见于20－30％患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，质硬、无压痛对称分布，反映疾病的活动性。 类风湿血管炎： 肺部表现：包括肺间质病变、结节样改变、胸膜炎。幻灯 心包炎： 胃肠道表现：主要由服用抗风湿药物引起。 肾：很少累及肾脏。 神经系统表现：主要由神经压迫引起，另可见多发性神经炎。 血液系统表现：多见小细胞低色素性贫血。 Felty综合征：是指类风湿关节炎伴有脾大、中性粒细胞减少，贫血和血小板减少的一组综合征。 干燥综合征：见于30－40％的患者，主要表现为眼干、口干。 5. 辅助检查：实验室检查包括贫血、血沉加快、免疫学检查（免疫球蛋白、补体及CRP、蛋白电泳），类风湿关节炎相关自身抗体检查（RF、AKA、APF及CCP抗体）。X线检查包括关节面下囊性变、关节间隙变窄、骨质疏松；X线分期。 1）血象：包括红细胞 、白细胞、血小板计数、分类； 2）血沉（ESR）：是观察滑膜炎症活动性和严重性的指标。 3）C－反应蛋白： 4）免疫复合物和补体： 5）类风湿因子（RF）：是指抗自身变性IgG Fc段的自身抗体，分为IgM、IgG、IgA三种类型，70％患者IgM RF阳性。 RF阳性不一定就是类风湿关节炎。 RF除见于RA外，也可见于系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化症、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白症等。 6）关节滑液检查： 7）X线检查：手部X线具有诊断价值。 X线检查分期： Ⅰ期:骨质疏松； Ⅱ期：关节间隙变窄； Ⅲ期：关节面出现虫蚀样破坏； Ⅳ期：关节半脱位、纤维性强直。 8）类风湿结节活检： 6. 诊断及鉴别诊断：1987年诊断标准、关节功能的分期、与骨关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等的鉴别诊断。10分钟 美国风湿病学会1987年修订的7项标准，具备4条以上者，可以诊断为类风湿关节炎。（1）晨僵至少1小时（≥6周）。（2）三个或三个以上关节肿（≥6周）（3）掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）（4）对称性关节肿（至少6周）。（5）皮下结节。（6）手X线片改变（至少有骨质疏松及关节间隙狭窄）。（7）血清类风湿因子含量升高。有上述7项中4项即可诊断类风湿关节炎。 与下列疾病鉴别：强直性脊柱炎 ．风湿性关节炎．骨性关节炎 。 7. 治疗：治疗原则（早期、规范化、联合治疗）；治疗目的；治疗措施（非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂、免疫净化、外科治疗的适应证）。 治疗目的：1）减少关节肿痛和关节外的症状；2）控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保护受累关节的功能；3）促进已破坏的关节骨的修复。 药物治疗： 1）非甾体抗炎药：作用