河南省保健食品生产许可证变更.doc

河南省保健食品生产许可证变更 申 请 书 申报单位 变更项目 填表时间 河南省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1. 本申请书申报内容及所附资料均需打印。 2．变更项目按生产许可证上的显示的内容填写。 3. 本申请书申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。 4. 填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。 河南省保健食品生产许可证 增加生产品种申请书 企业名称 机构代码 注册地址 邮编 生产地址 邮编 企业法人代表 身份证号 手机 负责人 身份证号 手机 联系人 身份证号 手机 办公电话及传真 E-mail 生产许可证号 有效期 生产许可范围 生产 许可 品种 变更前 增加品种 变更理由 保 证 书 本企业保证：申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 申请变更应提交的资料目录 请在所提供资料前的□内打√： □ 1.河南省保健食品生产许可证变更申请书； □ 2.符合拟增加产品剂型的保健食品良好生产规范要求的证明文件复印件； □ 3.原《保健食品生产许可证》正本复印件、副本原件； □ 4.营业执照副本复印件； □ 5.企业法定代表人、企业负责人身份证复印件； □ 6.质量管理人的学历或职称(资格)证书、身份证复印件，个人简历； □ 7.拟增加的保健食品产品目录、注册批件（含附件）复印件；；；从业人员健康检查证明； 从业人员保健食品知识培训材料； 提交委托合同、方的营业执照人法定代表人或负责人本人，应当提交《企业授权委托书》 □ 16.其他资料 需要说明的事项： 4