神经科总住院医师607 例会诊病例分析.docVIP

神经科总住院医师607例会诊病例分析 关鸿志 等 住院医师制度是现代临床医学教育的重要组成部分，总住院医师是住院医师的最高阶段。目前很多医院，尤其是医学院的神经科（academic neurology）通常设有总住院医师职位，将总住院医师工作作为神经科医师培养的重要阶段。作为一种临床教育制度，总住院医师制度受到神经科教育者（项目的设立者、指导者）和被教育者（总住院医师本人）的重视。但国内相关的报告甚少，缺少反映我国神经科总住院医师工作现状的资料。另一方面，总住院医师的工作与普通住院医师有很大不同，将面临新的挑战和责任。科外会诊是总住院医师主要的工作之一，神经科总住院医师应该了解会诊病例的构成特点，对会诊工作有所准备。我们回顾了一个神经科总住院医师在6个月中连续会诊的全部病例, 旨在为神经科教育者和总住院医师提供一些参考，同时希望从一个侧面反映神经科总住院医师的工作现状。 方法 1．值班和会诊制度 2003年8月1日至2004年1月31日担任北京协和医院神经科总住院医师。执行24小时住院值班制度，值班时间从周日上午8时开始至五下午5时结束，每周连续值班129小时。负责2003年8月1日至2004年1月31日的医院内的全部常规会诊和值班时间内的急症会诊。会诊在床旁进行，常规会诊于应约3天内完成，急症会诊于收到寻呼后10分钟内到达病人床前。 2．请示制度 神经科主任是总住院医师项目的指导者，总住院医师直接向主任负责，汇报请示工作，执行指导意见。特殊病例提请神经科全体查房或转入神经科进一步诊治。 3．病例统计 登记全部会诊病例。住院期间随诊；如住院期间未获随诊或未确诊，查阅住院病历和门诊随诊病历，或电话随诊。统计新会诊病例数，不包括随诊次数。 结果 1．一般资料：新会诊病人共计607例，女性305例，男性302例，年龄5个月~92岁，中位数年龄59岁，平均年龄55.2岁。平均每周新会诊24例。急症会诊208例(34.3%)，常规会诊399例(65.7%)。病人来源内科（398例 ）、外科（176 例）、 妇产科（24例 ）和儿科（9例）。 2． 疾病种类：出现频率前15位的神经科病症如下： 疾病 病例数（%） 代谢性脑病 92 (15.3) 陈旧性脑梗塞及后遗症 76 (12.6) 急性缺血性脑血管病/TIA* 44 (7.32) 焦虑抑郁障碍 36 (5.99) 糖尿病性周围神经病 35 (5.82) 头晕 30 (4.99) 癫痫 23 (3.82) 头痛 17 (2.83) 颈椎病/腰椎病 14 (2.33) 狼疮脑病 13 (2.16) 血管炎或结缔组织病合并周围神经病 10 (1.66) 肿瘤相关的周围神经病 10 (1.66) 急性脑出血 9 (1.50) 中枢神经系统转移性肿瘤 9 (1.50) 胸腺瘤合并重症肌无力 8 (1.33) * TIA：短暂脑缺血发作 362例神经科疾病由系统性疾病引起,占59.6%。 66例(10.5%)由医源性因素引起或诱发, 其中围手术期的神经科并发症39例, 药物神经系统毒副作用12例,其他各种原因15例。 3．急症会诊的病例构成 代谢性脑病最多，共92例，占急症会诊的44.2%，表现为不同程度的意识障碍，病因包括呼吸衰竭34例，肾功能衰竭15例、多器官功能衰竭14例、糖尿病代谢并发症9例（包括酮症酸中毒、非酮症酸中毒、高渗昏迷）等，少数由医源性因素诱发，如胰岛素、阿片类药物过量、血液透析后低血糖。其次为急性脑血管病51例，占急症会诊的24.2%，包括：1）急性脑梗塞36例，其中29例为住院期间新发。基础疾病和诱因包括外科手术后、心脏疾病（包括亚急性细菌性心内膜炎、先心病、风心病和急性心肌梗死）、血液系统疾病、恶性肿瘤、大动脉炎、消化道大出血、肝性腹水、肌炎大剂量激素治疗、颈内动脉内膜剥脱术、颈动脉缺血耐受试验(手法压迫)。2）TIA9例，病因包括大动脉炎、SLE和亚急性细菌性心内膜炎、降压药物引起低血压等。3）急性脑出血9例，其中4例由系统性疾病引起：白血病2例、再生障碍性贫血1例、亚急性细菌性心内膜炎1例。第三为癫痫发作12例，包括颅内肿瘤3例、怀疑药物引起的癫痫发作3例（罗氏芬、利复星、马力兰各1例），SLE脑病2例，脑出血后遗症症状性癫痫2例，甲状旁腺功能减退继发脑内多发钙化1例，原发性癫痫1例。 4．常规会诊的病例构成 内科约请常规会诊以周围神经病最多，共69例，占内科常规会诊的17.3%。其中糖尿病性周围神经病35例；血管炎或结缔组织病合并周围神经病10例，包括：干燥综合征2例、类风湿性关节炎2例、变应性肉芽肿血管炎2例、结节性多动脉炎1例、系统性硬化症1例，未分化型结缔组织病2例，其中3例合并