第四章外科休克病人的护理.ppt

护理评价 体液平衡、生命体征平稳、尿量正常 微循环改善、呼吸平稳、血气分析值维持在正常范围 体温维持正常 发生感染，或感染发生后被及时发现和控制 发生压疮或意外受伤 低血容量性休克 一、失血性休克 由大血管破裂或脏器出血引起。 处理原则：迅速补充血容量、积极处理原发病、控制出血等 补充血容量　视病人血压、脉率、CVP及血细胞比容等输入平衡盐液及血液制品等 止血　若病人存在活动性出血，应在快速补充血容量的同时积极进行手术准备，迅速控制出血 一、失血性休克 护理措施 加强补液护理，根据病人的血压、脉率、CVP及血细胞比容等调整补液的种类、量和速度；出血未控制时，将平均动脉压（MAP）维持在50～60mmHg即可 二、创伤性休克 由于各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生 二、创伤性休克 病理生理 大量血液或血浆的丧失 创伤处渗出大量炎性液体及血管活性物质，导致微血管扩张、通透性增高，进一步降低有效循环血量 二、创伤性休克 病理生理 创伤引起的剧痛刺激神经系统，引起神经－内分泌反应，影响心血管功能 有些部位的创伤可直接影响心血管，如胸部伤可直接累及心肺，颅脑外伤有时可致血压下降等 二、创伤性休克 处理原则 积极快速补充血容量 适当镇痛 妥善固定受伤部位 优先紧急处理危及生命的损伤 早期使用抗生素预防感染 尽量在血压回升或稳定后进行手术等处理 二、创伤性休克 护理措施 心理支持 妥善固定骨折部位，但不必强行将开放性骨折的骨折端复位 镇痛护理 监测血糖 感染性休克 感染性休克 继发于革兰阴性菌及阳性菌感染，但以前者最为多见 感染性休克 病理生理 革兰阴性杆菌释放的内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合，可引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞 内毒素促使体内多种炎性介质释放，引起全身炎症反应综合征 感染性休克 临床表现 低排高阻型休克　又称冷休克，是最常见的类型。表现为皮肤湿冷，面色苍白、发绀或呈花斑样；烦躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；体温降低，脉细数，血压下降，脉压差减小（＜30mmHg）；尿量减少（＜25ml/h） 感染性休克 临床表现 高排低阻型休克：又称暖休克。表现为面色潮红、手足温暖干燥；神志清醒；疲乏感；血压下降、脉率慢而有力。但暖休克者病情加重时可转为冷休克 感染性休克 处理原则 纠正休克与控制感染并重：休克未纠正以前，以抗休克为主，同时抗感染；休克控制后，着重治疗感染 感染性休克 处理原则 补充血容量 控制感染 纠正酸碱失衡 应用血管活性药物 应用皮质类固醇 其他 感染性休克 护理措施 标本采集　 给氧　注意监测病人的血氧饱和度、末梢血液循环情况等，维持血氧饱和度≥92% 维持正常体温　监测体温q4h，但应注意感染性休克者应避免酒精擦浴等 用药效果监测　 第四章 外科休克病人的护理 福建医科大学护理学院 宋继红 学习目标 识记： 复述休克的概念 列举休克的病因及分类 理解： 阐明休克的病理生理过程 运用： 评估病人的临床表现和生理指标 参与配合休克病人的抢救 结合实际病例，为休克病人制订科学合理的护理计划 主要内容 1. 概述 2. 低血容量性休克 3. 感染性休克 概 述 定 义 机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群 分 类 低血容量性休克（oliguric hypovolemic shock） 感染性休克 （septic shock） 心源性休克 （cardiogenic shock） 神经源性休克（neurogenic shock） 过敏性休克 （anaphylactic shock） 病理生理 微循环的变化 代谢变化 炎症介质释放和细胞损伤 内脏器官的继发性损害 分期 程度 神志 外周循环 生命体征 尿量 估计失血量 口渴 皮肤黏膜色泽 体表温度 体表血管 脉搏 血压 休克代偿期 轻度 神志清楚，伴痛苦表情，精神紧张 口渴 开始苍白 正常，发凉 正常 100次/分以下，尚有力 收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小 正常 20%以下（800ml以下） 中度 神志尚清楚，表情淡漠 很口渴 苍白 发冷 表浅静脉塌陷，毛细管充盈迟缓 100～120次/分钟 收缩压为90～70mmHg，脉压小 尿少 20%～40%（800～1600ml） 重度 意识模糊，甚至昏迷 非常口渴，但无主诉 显著苍白，肢端青紫 厥冷（肢端更明显） 毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷 速而细弱，或摸不清 收缩压在70 mmHg以下或测不到 尿少或无尿 40%以上（1600ml以上） 临床表现 休 克 抑 制 期 辅助检查 （一）实验室检查 1．血、尿和粪常规检查　 2．血生化检查