从新型骨移植骨再造的研究探索难治性骨不连骨缺损的治疗.pdfVIP

从新型骨移植骨再造的研究 探索难治性骨不连骨缺损的治疗 胡蕴玉 (第四军医大学西京医院全军骨科研究所，西安 710032) 骨不连、骨缺损一直是骨床临床治疗的棘手问题。伤情严重和治疗不当都是导致骨不连 与骨缺损的重要原因。越是严重的肢体创伤、开放伤及复杂的骨折，导致骨不连、骨缺损的 危险性就越大。另一方面，治疗方法不当，如对骨损伤部位的骨膜及软组织剥离过多、骨折 块清理过多、过份强调坚强内固定等亦会造成骨愈合障碍。特别是不恰当的反复多次手术以 后，难治性骨不连及大段骨缺损的发生几率显著增高。突出的表现为骨损伤部位已完全丧失 愈合的条件及可能，骨不连断端明显分离、骨缺损间隙显著增宽，骨髓腔封闭，断端硬化， 假关节形成。在此情况下，即使是长期的内／外固定也无法使之连接。可见，骨不连、骨缺损 的治疗是现代骨科伤病救治中具有挑战性的重大课题。骨移植(bone 复骨损伤、促进骨愈合的重要手段，在骨不连、骨缺损的临床治疗中发挥了不可替代的作用。 1骨移植概要 骨移植术首次报道至今已有300余年。1688年荷兰医师JobMeekeren施行了第一例骨移 植手术，他用犬颅骨修复一位士兵的颅骨缺损。因此，从某种意义上讲，骨移植的诞生是从 骨一2012贮存技术，建立了第一批小型骨库，并报告了冷冻同种骨的临床应用。20世纪70 年代起，欧美等发达国家相继建立了可贮存大段同种骨和骨关节移植物的大型骨库，此后骨 移植的临床应用得到了长足的发展。目前，骨移植量早已远远超过心、肾等内脏器官移植的 总量，成为仅次于血液移植(输血)的组织移植。 1．1骨移植理论 骨的功能决定了移植骨应具有以下两个主要功能：即促进骨形成(成骨作用)和提供结 构性支撑。单从生物学角度考虑，理想的骨移植材料应能同时提供骨传导基质、骨诱导因子 j ——1—— 和骨生成细胞这三大要素，即骨移植应能实现骨传导、骨诱导和骨生成三项功能，而骨移植 后的骨生成则是以前两者为前提的。 在实践中，骨传导作用是首先被认识到的移植骨修复骨损伤的机制。无论是游离的自体 骨还是冷冻、冻干或化学保存的异体骨，供骨在受体内都不能存活，其主要是起支架作用， 引导受体的血管、细胞通过爬行替代的方式形成新骨，而供骨在新骨形成的同时逐渐被吸收。 此后发现，单用骨传导理论是不足以解释骨移植的修复机制。在移植骨提供支架的前提下， 新骨的形成主要是依赖多种细胞因子的协同作用，通过诱导成骨的机制进行的，进而诞生了 骨诱导学说。骨传导和骨诱导即成为骨愈合过程中两个既相互独立又紧密联系的作用机制。 20世纪60年代，Urist发现脱钙骨基质具有显著的成骨活性，并从中提取了具有高效诱骨活 性的骨形态发生蛋白(bone morphogenetic 这在骨愈合乃至骨科发展史上都是一个重要的里程碑。此后的近40年时间里，陆续发现了 30余种BMP，自此研制和开发BMP承载缓释系统修复骨损伤，尤其是难治性骨不连及大段 骨缺损，一直是骨科应用研究领域的热点。 1．2骨移植的分类 它材料并用植入体内时，可在受区提供骨传导、骨诱导及骨生成活性进而启动骨愈合。骨移 材料来源广泛、加工工艺先进、制备的多样性及可调性近来备受关注。多种天然提取和人工 合成的蛋白质生长因子和粘附分子以及合成的骨传导材料已应用于骨科。人工骨的开发正逐 渐扩大着骨移植材料的选择范围，为骨不连、骨缺损问题的解决带来新的希望。 2 新型生物骨移植材料的系列探索——首创仿生活性和兼具抗感染能力的重组合异种骨 长期以来，自体骨因兼有骨诱导活性和骨传导作用，成骨效果好，故被奉为骨移植的 “金标准”。但自体骨来源有限，且取骨增加患者痛苦，尤不适用于儿童和老人。同种异体骨 因其具有相同的天然结构、形状和强度，有一定的诱导活性，是以往替代自体骨的重要材料。 但异体植骨有一定免疫原性和交叉感染的潜在危险。与自体骨和异体骨相比，动物骨来源广 且具有与人骨相似的天然结构，但未经处理的异种骨移植后引起强烈的排斥反应，采用温和 的方法如冷冻、冻干和脱钙法处理，消除抗原性效果不佳；而剧烈的方法如脱蛋白等虽可解 决抗原性，但丧失了诱导成骨活性。如何将动物骨成功应用与临