闭合性心脏及主动脉损伤的救治策略.pdfVIP

闭合性心脏及主动脉损伤的救治策略 赵哲炜 何忠杰 解放军总医院第一附属医院重症医学科 现代创伤中，由严重交通伤、重物撞击伤、坠落 伤、爆震伤造成的闭合性胸部损伤日益增多，其中 心脏损伤达10％～16％，车祸死亡者中有15％～ 75％伴有心脏损伤[1]。这些伤员往往无机会到达医 院，或到达医院后死亡。能进入病房诊疗的机会 不多，而且病情始终是急速变化的。没有成熟的 经验，很容易处置上的延误。闭合性创伤所致的 心脏损伤复杂，除心脏结构损伤破裂，冠状动脉损 伤缺血梗死外还可伴有整体心肌损伤。另外闭合 性创伤还可致主动脉严重损伤，形成假性主动脉 瘤及主动脉夹层危及生命。 2013四Jll 中国·国际第11届现代救援医学论坛 血压增高和脉压差增大，下肢血压降低和脉压差 破裂者，符合手术指征者，应紧急手术治疗： 缩小，X线显示纵膈增宽均可提示主动脉损伤，但 (3)无手术指征或择期手术，同时存在严重心 主动脉造影和经食道心脏超声对诊断具有确定性 律失常或血流动力学不稳定者，应转至CCU或ICU 意义。 监护治疗； 2．3治疗策略 (4)需紧急开通冠脉血管，除外手术禁忌后，转 2．3．1急救原则 至导管室治疗。 (1)边治疗，边诊断。当发现／怀疑心脏解剖学 (5)患者诊疗期间应尽早进行相关科室会诊， 结构异常，患者病情常迅速恶化死亡，第一时间必 同时利用影像学、床旁心脏超声动态监测、评估病 须与胸心外科、介入科联系会诊，这对预后及处置 程发展尤为重要。 方案亦同样重要。胸部外伤就诊的患者，轻者存 2．3．3手术原则 在挫伤，按照心内常规治疗。严重者常出现低血 (1)已确诊或高度疑似心肌梗死的患者，出现 压、心律失常、呼吸困难甚至心跳骤停。应先积极 ①危及生命的多发伤、多部位骨折②颅脑外伤并 维持生命体征，同时尽可能在第一时间完成诊断 实质出血⑨胸腹脏器活动性出血损伤④严重凝血 处置： 障碍⑤创伤及并发症伴有生命体征难以稳定，应 (2)急性期的急救准备。闭合性心脏损伤较复 入住重症医学科，严密监护再考虑择期介入手 杂，容易合并心电传导束损伤，应常规临时起搏导 术。否则，应参照内科常规紧急行冠脉造影检查， 线备用。合并恶性室性心律失常时，床旁备除颤 必要时开通血管。有条件的医院可在外科手术干 器待用； 预的同时考虑进行急诊冠脉搭桥手术(CABG)； (3)严密监测，维持心肺肾功能。联合应用多 (2)瓣膜腱索断裂者可出现严重的并发症，如 巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、硝普钠等血管活性 感染性心内膜炎，猝死以及顽固性心力衰竭等，经 药物，以提高心排出量，改善周围器官灌注： 积极的内科治疗心脏功能改善不明显者应选择手 (4)快速辨识和解除心脏压塞。无论是心包、 术治疗。首选的术式是行瓣膜成形术。修补断裂的 心肌、冠状动脉损伤或是主动脉起始部损伤，都可 腱索和瓣叶，环缩瓣环，效果满意，且晚期疗效好。 能导致急性心包压塞。一方面它造成心室充盈受 当成形手术未能成功时，采用瓣膜替换术。目前急 损、心排出量骤减，甚至心跳骤停；另一方面它可减 症瓣膜手术存有争议； 少心包内