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经营质量管理规范认证申请书 　 　　（药品零售企业） 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日  填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应使用A4型纸张打印，按顺序装订成册，一式三份。 ４、申报资料中所有复印件需加盖企业公章的原印章。 ５、申请表中□为选择项目，划勾或涂黑。 企业名称 地　　址 经营范围 处方药与非处方药：□中成药□中药饮片　□化学药制剂　□抗生素制剂　□生化药品　□生物制品（微生态类生物制品）□其它： 法定代表人 执业药师 或技术职称 企业负责人 执业药师 或技术职称 质量负责人 执业药师 或技术职称 联系人 联系电话 企业基本情况 成立于　　　　年　 　 月，经营面积　　　　㎡，仓储面积　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡，现有员工　　 　　人，其中药学专业技术人员　　 　　名，培训上岗人员　 　　名，体检合格人员　 　　　名，现经营品种约　　　　　，主要进货渠为　　　　　　　　　　　　　　　　　 。 制定质量管理制度　　　　项；岗位职责　　　　项，操作规程　　　　项。 本次认证是第　 　次认证，属于　□新开办　□到期认证　□延期认证 县（市、区）药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 经办人： 年 月 日 审 批： 年 月 日（公章） 　　　　　　　　　 市级药品监督管理部门受理意见 经办人： 年 月 日 　　　　　　　　　　　 审 批：　　　　 年 月 日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 认证机构负责人： 　　　 　 年　　月　　日 认证机构审批意见 审 批：　　　　　　　 年　　　月　　 日（公章） 公示情况 公示时间 公示时间 公示方式 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市级药品监督管理部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　　 年　　　月　　 日（公章） GSP认证申报资料审核表 审 查 项 目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件；换认证企业提交《药品经营质量管理规范认证证书》复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件； 四、企业法定代表人、企业负责人、质量管理人员情况表； 五、企业药品采购、验收、养护（储存）、营业人员情况表； 六、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表； 七、企业药品经营质量管理制度目录，企业若经营以下药品类别的，需提供相关药品管理文制度（国家有专门管理要求的药品；冷藏、冷冻药品；中药材或中药饮片）； 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所（仓库）地理位置与平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”字样。 （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执