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自主招生考生高考成绩志愿回执
（贫困农村专项自主不填此表）
姓名 生源
省份 自主招生
选拔校考
准考证号 毕业中学 高考成绩 高考实际考分
（不含任何加分） 附加分 是否一志愿报
北京科技大学 高考考生号 高考科目
（文科/理科） 填报专业志愿 专业志愿1 专业志愿2 我保证以上信息真实无误。如有不实，我同意北京科技大学取消我2014年自主招生认定资格。
本人签名（手写）： 联系电话：
注：1、请务必在高考成绩公布且高考志愿填报后，填写此回执并及时传真回我办，以便与省招办联系办理相关手续，接收回执截止7月4日15:002、入选学生非第一志愿填报我校前个高考专业志愿中未出现，视为放弃我校自主招生认定资格，不再享受优惠政策。前个高考专业志愿中的非在录取中不享受自主招生优惠政策。4、表中附加分为加上省里政策性加分后的分数，没有政策性加分的考生可以不填。
5、此回执务必认真填写，若有弄虚作假，取消其自主招生认定资格；此回执只允许传真一次。我办在收到传真后会及时在网上公布是否收到，请届时上网查看，只提供网上查询。
传真电话：010咨询电话：010
招生网站：zhaosheng.ustb.edu.cn
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