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贵州大学学生家庭经济情况认定核查表 学院： 专业： 学号： 学生情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通信地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭主要成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。家庭经济主要收入来源 。 。 家庭是否受灾及情况： 。家庭是否遭受突发意外事件： 。 家庭成员劳动能力情况： 。 家庭房屋情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 调 查 人 意 见 调查人签字： 带队老师签字： 日 期： 日 期：