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需要准备资料分解 一、医院管理制度和考核标准（修改） 二、医疗技术人员操作准入制度背景资料 三、三基、三严相关资料（姜秀梅） 四、住院医师规范化培训制度、计划、落实和效果评价（姜秀梅） 五、新分配的专科本科生技能培训计划（姜秀梅） 六、医护人员徒手心肺复苏急救技术培训、考核资料（姜秀梅） 八、规划、计划、和实施方案 1、业务发展规划 2、年度工作计划、季安排及具体实施方案，年度工作总结 3、定期进行检查、改进、并有记录 九、医师外出会诊管理资料 十、手术医师准入制度、手术分级管理制度、能力、评价与再授权机制及落实情况 十一、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系资料 十二、每年一次对重点部门（急诊科、透析室）等进行技术、技能和相关知识的评估，有制度和实施方案及实施资料 十三、特殊诊疗授权制度和实施落实情况 十四、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价（临床科室） 十五、住院、转诊、转科服务流程 十六、医务人员的技术培训、计划、考核制度（姜秀梅） 十七、技术档案（姜秀梅） 十八、院内学术交流资料，中医内容百分之80（姜秀梅） 十九、主治医师中医药临床总结资料（人员名单、与内容相符）（姜秀梅） 二十、门诊质量管理制度（王志明） 二十一、专家门诊医师资格准入制度，控制指标（王志明） 二十二、医务科每月一次对门诊工作质量的检查记录，每月一次例会，有完整的会议记录（王志明） 每季一次门诊病人满意度调查和分析改进情况（王志明）。 二十三、门诊就诊流程（王志明） 二十四、院科两级为临床第一线服务工作制度、管理办法、措施 二十五、医技科室业务技术开展情况，质量控制及有关工作量的统计 二十六、医技科室应急预案 二十八、必备委员会 1、院务管理委员会。 2、医疗护理质量与安全管理委员会。 3、学术委员会。 4、医疗技术管理委员会。 5、医院感染管理委员会。 6、药物与治疗学管理委员会。 7、临床用血管理委员会。 8、病案管理委员会。 9、医学伦理管理委员会。 10、医疗器械临床应用使用安全管理委员会。 11、实验室生物安全管理委员会 二十九、各必备委员会工作制度、职责、工作计划、质量标准、定期考核结果、评价、改进措施并且有详细记录，每季度至少开展一次活动，有记录。 三十、手术审批与报告登记、审批一式两份一份入病案，一份留档（补2010年——2011年） 三十一、医院各种制度 1、《医院工作制度》，《医院工作人员职责》。（原来已发待修订） 2、∠核心制度。（原来已发待修订） 3、工作流程。（原来已发待修订） 4、∠疾病诊疗护理常规。 5、∠中医常见病症诊疗常规。 6、∠中医诊疗方案。 7、∠临床疾病诊断依据治愈好转标准。（原来已发） 8、∠医疗护理技术操作常规。（原来已发） 9、∠山西省临床常用医疗技术操作规程与考核标准。 10、∠常见急危重症诊疗指南。 11、医疗管理质量标准。医疗质量考核标准。（原来已发待修订） 12、∠中医病历书写规范（2010版）（原来已发待修订） 13、中医临床路径——22个专业95个病种。 14、《国家中医药管理局2010年印发中医医院妇科建设与管理等11个科室指南（试行）》。 15、《医院感染管理办法》。 16、《消毒技术规范》 17、各种应急预案。 18、常用法律法规。 三十二、医务科下巡下视记录 三十三、医务科医疗质量医疗安全管理制度及持续改进方案完整的检查、实施、反馈及持续改进记录。 三十四、门诊管理医务科制度专人负责，开展门诊服务质量管理，制定门诊质量管理制度与质量控制指标、例会，完整的会议记录，有解决问题并且反馈给有个科室或部门整改记录等，每季一次门诊病人满意度调查、分析和改进情况。（王志明） 三十五、门诊病历书写规范，并有门诊病历质量控制与考核制度。有具体的监控和管理措施有记录。有门诊处方质量控制。（王志明） 三十六、门诊突发事件预警机制和处理预案。（王志明） 三十七、预约门诊工作制度和工作流程（王志明） 三十八、急诊科建设与管理 1、分区2、医疗设备3、人员资历4、工作流程5、急诊质量全程监控与管理措施（王志明） 6、建立重点病种急诊服务流程与规范。（王志明） 质量安全管理与技术水平部分 一、医疗质量医疗安全管理制度及持续改进方案。要有完整的检查、实施、反馈及持续改进记录 二、医疗质量医疗安全管理质控院科两级组织机构名单（含技术职务专业技术水平等资料）以及质控专（兼）职人情况、制度、职责文件 三、医疗质量医疗安全管理必备委员会 1、医疗护理质量与安全管理委员会。 2、医院感染管理委员会。 3、药物与治疗学管理委员会。 4、临床用血管理委员会。 5、病案管理委员会。 6、医学伦理管理委员会。 7、实验室生物安全管理委员会 四、各必备委员会工作制度、职责、工作计划、质量标准、定期考核结果、