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道路货物运输经营 业户审验申请表 （ 年度） 填报说明：本表由道路货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送运输 管理部门审验 申请人基本信息： 业户名称 负责人姓名 经济类型 业户地址 电话 邮编 营业执照号 注册资本 万元，年营业收入 万元 在岗职工总人数 持从业资格证人数 分支机构 个 名称 经营范围：（请在□打“√”，专用运输□注明项别，大型物件运输注明级别（只标注 1个数），不注的视为无） 普通货运 □ 专用运输：集装箱 □ 冷藏保鲜 □ 罐式 □ 大型物件运输： 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 提供材料： 1、道路货物运输车辆信息表（见件一）； 2、道路货物运输持证人员信息表（见附件二）； 附：驾驶员机动车驾驶证、从业资格证复印件； 3、企业分支机构信息表（见附件三）； 4、道路运输经营许可证（正副本）； 声明： 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我承诺将遵守 《中华人民共和国道路运输条例》、《江苏省道路运输市场管理条例》及 其它有关道路货物运输法规、规章的规定。 负责人签名： 负责人职位： （盖章） 年 月 日 附件一 道路货物运输车辆信息表 序号 运输证号 车牌号码 厂牌型号 车辆类型 技术等级 核定载质量吨 车辆外廓尺寸 长 宽 高 注：此页不够可另附页。 附件二 道路货物运输持证人员信息表 序号 姓名 性别 年龄 初领驾驶证日期 道路货物运输驾驶员从业资格证号 附件三 分支机构信息表 序号 机构名称 地址 负责人 联系电话 经营范围 道路货物运输经营业户车辆审验表 （ 年度） 经营许可证号 填表说明：本表“车辆基本信息”栏由道路货物运输经营业户填写，并同时提供有关材料， 报送审验部门审验；此表一车一表。 一、车辆基本信息： 业户名称 运输证号 经办人 业户地址