金华市区基本医疗保险特殊（慢性）病种申请鉴定表.docVIP

金华市区基本医疗保险特殊（慢性）病种申请鉴定表 参保对象： 职工（ ） 城乡居民（ ） 城乡居民所属区：婺城区（ ） 金东区（ ） 开发区（ ） 市本级（ ） 姓名 性别 年龄 联系电话 住址 身份 证号 单位 定点医院 1、 2、 定点社区卫生服务中心（限慢性病） 定点药店（限慢性病） 申请病种 经办机构意见 （盖章） 年 月 日 鉴定专家组意见 专家签名： 年 月 日 鉴定委员会办公室复核意见 （盖章） 年 月 日 鉴定委员会鉴定结论 （盖章） 年 月 日 申请资料 1、二级以上医院（金华市中心医院、金华市中医院、金华市人民医院、金华广福医院、金华文荣医院、金华市第五医院、金华市第二医院等）副主任以上专科诊断证明书原件（盖专科科室章）；2、与申请病种相关的病历的原件及复印件（门诊病历或出院记录）；3、与申请病种相关的化验、检查资料（详见反面）。＊凡提供的复印件需加盖医院章。 定点医院 特殊病种可从下述医院中选择两家作为定点医院。 金华市中心医院、金华市中医院、金华市人民医院、金华广福医院、金华市第五医院、金华市第二医院（限精神病）、金华文荣医院、婺城区第一人民医院、婺城区第二人民医院、金东区二院、金东区中医院、金华艾克医院（限恶性肿瘤）。 慢性病种除了上述医院选定两家外，还可以选一家社区卫生服务中心和西市街九德堂、解放东路尖峰时珍阁、五一路老百姓、双溪西路老百姓、永康街三溪堂、阳光路惠民药店中的一家作为定点药店。 申报程序 特殊（慢性）病种鉴定申请在正常工作日受理，在每季首月20日前申请的鉴定材料，于当月25日前进行专家鉴定，20日后申请的鉴定材料，于下一季度进行专家鉴定。因年度结账，每年6月20日至6月30日暂停受理特殊（慢性）病种申请。每季度首月30日前特殊（慢性）病种鉴定委员会召开会议作出鉴定结论。鉴定通过后的次月到市社保局或区医保经办机构领取专用病历本，凭专用病历本、社会保障卡在定点医院（药店）就诊，直接结算。  鉴定特殊（慢性）病种所需提供的资料 慢性病： 1.高血压病二期（伴有心、脑、肾并发症之一者）：二年以上高血压病史记录或24小时动态血压。 合并肾病：不同时间至少2张以上尿微量蛋白化验单，或24小时尿蛋白定量报告单，或近期肾功能检查报告。 合并脑病：脑CT或MRI报告单。 合并心脏病：心脏彩超检查报告单；心电图或动态心电图检查报告单；冠脉造影或冠脉CT的检查报告单。 2.糖尿病（合并感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者）：确诊糖尿病的病史记录或明确的糖尿病治疗记录及空腹、餐后两小时血糖各两次以上检查报告单。 合并下肢感染：下肢感染溃烂或坏疽迁延三个月以上的诊断依据。 合并眼病：眼底摄片或眼底荧光造影检查报告单。 合并心、肾、脑的详见第1条。 3.慢性病毒性活动性肝炎：HBV-DNA、HCV-RNA、抗-HCV、乙肝三系；血常规、肝功能；肝脏彩超、腹部CT或核磁共振等检查报告单。 4.肝炎肝硬化肝功能失代偿期：有确诊慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝炎肝硬化肝功能失代偿期（出现肝性脑病、腹水、消化道出血、肝肾综合症等并发症）的诊治病史资料。血常规、肝功能、肾功能、肝脏彩超、腹部CT或核磁共振等检查报告单。 5.心功能三级以上（含三级）（包括心脏瓣膜置换术后及冠脉支架植入术后）：近期心电图或动态心电图；近两年内心脏彩超检查报告单、冠状动脉造影或冠状动脉CT检查报告单三项中的一项。 6.心肌梗塞后：心肌酶谱、心电图、冠脉造影或冠脉CT检查报告单。 7.慢性肺源性心脏病：近半年心电图及心脏彩超等检查报告单；近半年胸片报告单。 8.顽固性哮喘：肺功能检查报告单或支气管舒张（激发）试验报告单。 9.慢性支气管炎：胸部X线检查报告单；肺功能检查报告单 10.椎管内占位性病变：椎管CT或MRI等相关检查报告单。 11.颅内占位性病变：脑CT或MRI等相检查报告单。 12.系统性红斑狼疮（伴心、肾、肝、神经系统并发症之一）：抗核抗体测定、血沉等检查报告单。 合并心脏病：近期心电图、心脏彩超等检查报告单。 合并肾病：不同时间至少2张以上尿微量蛋白化验单，或24小时尿蛋白定量报告单，或近期肾功能检查报告。 合并肝病：半年内肝功能检查报告单。 合并神经系统疾病 ：近期脑电图或脑CT或MRI报告单。 13.精神病：确诊为精神分裂症及其它精神病性障碍和情感性精神障碍的专科医院诊断证明及病史记录。 14.肺结核（活动期）：确诊肺结核的专科医院病史记录；痰结核菌、胸片或