附件5：杭州市医学康复诊疗技术工作人员基本信息登记表.docVIP

附件5： 杭州市医学康复诊疗技术工作人员基本信息登记表 医疗机构名称（单位盖章）： 姓名 身份证号码 执业证书 专业技术资格证书 备注 执业证书 编号 注册 有效期 执业地点 类 别 资格级别 授予时间 填表人： 联系电话： 填表时间： 备注： 申请单位请填写《杭州市医学康复诊疗技术人员基本信息登记表》，并提交本单位医学康复诊疗技术工作人员的有效期内《中华人民共和国医师或技师执业证书》、具有康复医学诊疗资质的《中华人民共和国专业技术资格证书》和身份证原件及复印件（复印件需加盖单位公章）。 杭州市医疗保险管理服务局制  1 2