零售企业环保节能情况调查问卷-附件2.docVIP

附件2： 零售企业节能环保情况调查问卷 问卷填写说明 （1）本次收集的个体信息将完全保密，企业所填写的问卷内容不对外发布，在《2012年中国零售业节能环保绿皮书》中体现的是行业汇总数据。《绿皮书》将赠送给参与调研的企业。 （2）本次调查的对象主要是零售企业总部及所推荐的门店。企业总部仅需填写本表中的第一项、第二项和第三项；企业推荐的门店仅需填写本表中的第四项和第五项。 （3）对于跨区域发展的零售企业，企业总部所在地不在该地方商务主管部门所辖区域的门店，仅需填写本表中的第四项和第五项。 一、企业总部的基本信息 企业名称 法人代表 联 系 人 电 话 传 真 电子信箱 覆盖业态及 门店数量 （多选） □百货_____个门店 □超市/大型超市_____个门店 □专业店（家电/家居建材等）_____个门店 □购物中心_____个门店 □其它 ， 个门店 物业形式比例 □租赁物业门店在总部门店数中占比 % □自建物业门店在总部门店数中占比 % 2011年总营业 面积 (m2) 2012年总营业面积 (m2) 预计 2011年含税营业额(万元) 2012年含税营业额（万元） 预计 2011年总耗电量（千瓦时） 2012年总耗电量（千瓦时） 预计 2011年门店数量（个） 2012年门店数量（个） 预计