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零售连锁企业经营特殊管理药品申请表 填表日期： 年 月 日 申请企业名称（加盖公章） 注册地址 《药品经营许可证》证号 《行政许可决定书》或批复号 特殊管理药品仓库地址（总部） 法定代表人（总部） 负责人（门店） 许可经营药品范围 第二类精神药品制剂 毒性中药饮片 近半年经营特殊管理药品品种名单 分局名称 分局安全监管科意见： 科长签字： 年 月 日 分局审定意见： 主管局长签字： 年 月 日 市局安全监管处核准意见： （特殊药品管理专用章） 年 月 日 分局市局交接双方签字 年 月 日 制证件日期 年 月 日 证件号 注：本文书一式两联，市局分局各存档一联。 BJDA-D-(XK)(AJ)W-43-0 供2009年度换发《药品经营许可证》用