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通过临床实践探索肿瘤学临床药师的作用 沈丽蓉 马 珂 浙江大学医学院附属邵逸夫医院药剂科，浙江大学邵逸夫临床医学研究所，浙江杭州 310016 [关键词] 肿瘤学；临床药师；临床实践；治疗方案 [摘要] 目的 探讨肿瘤学临床药师的作用。方法 介绍肿瘤学临床药师日常工作以及干预案例，总结 肿瘤学临床药师的作用。结果 肿瘤学临床药师通过参与医疗查房、用药监测、用药知识宣教以及会诊等 日常工作，能够纠正肿瘤患者用药中用法用量不当，诊断和治疗药品不良反应，减少不良药物相互作用， 提高患者依从性，参与药物治疗方案制定。结论 肿瘤学临床药师可在保障患者用药安全方面发挥一定的 作用。 护士宣教：如药物Ph、渗透压、腐蚀性等对静脉的影响，应注意选择静脉通路；联合化疗时，药物使用 的先后顺序，如紫杉醇和顺铂联合时，应先输注紫杉醇后输注顺铂．否则可使紫杉醇的排泄减慢，增加紫 杉醇的毒性作用。(3)对患者的宣教：针对药物治疗中可能存在的问题提供指导帮助，可以口头上提供教 育，必要时提供书面资料．教育内容包括药物的使用方法、预期效果与作用、潜在风险、疗效评价和相关 问题处置方法、特殊储存条件等，宣教以后在患者宣教记录单上记录。实例3，患者，女性，52岁，乳腺 癌术后，服用阿那曲唑。随访时发现肝酶超出正常上限18倍、胆红素升高．医师要求临床药师会诊，经 反复追问用药史，发现患者在内分泌治疗期间，同时自行服用中药汤剂。临床药师考虑中药是影响因素， 可能中药直接引起肝损害，也可能与阿那曲唑发生相互作用引起肝损害。和医师一起对患者家属进行了不 要随意合用药物的教育。患者在经过保肝治疗、肝功能恢复正常后。继续服用阿那曲唑，未再出现肝酶升 高现象。 4会诊在接到临床医师的会诊要求后。采集患者病史并了解病情、药物治疗情况，结合患者肝、肾功 能等生理特点，提出药物治疗建议，与医师讨论后确定治疗方案。实例4，患者，男性，64岁，结肠癌。 3个月前确诊，于某肿瘤医院行结肠癌根治性切除术，术后予两个周期XELOX方案化疗，具体用药为卡 培他滨l500 13。第一周期化疗后出现肝功 mg，ivgtt，第1 mg，po，bid，第1至14日+奥沙利铂200 能异常，予以护肝治疗后好转，第二周期口服卡培他滨一周后因肝功能异常停药，天冬氨酸转氨酶最高 980 U·L-1，护肝治疗后好转。患者为进一步治疗入住我院，医师考虑患者既往XELOX方案化疗后出现肝 功能异常，为制定最佳化疗方案，请临床药师会诊。临床药师分析患者用药，判断肝功能异常由卡培他滨 引起，而卡培他滨是氟尿嘧啶的前体药物，在体内经过三步酶促反应代谢为氟尿嘧啶，代谢部位主要为肝 脏和肿瘤。美国国家综合癌症网(National Cancer Comprehensive 荐的术后辅助化疗方案主要药物包括氟尿嘧啶、卡培他滨、奥沙利铂。与卡培他滨相比，氟尿嘧啶的体内 代谢步骤减少。因此。综合考虑药物特点、临床治疗原则和患者情况，临床药师推荐FOLFOX方案，药 物包括氟尿嘧啶、亚叶酸钙和奥沙利铂，与医师探讨了卡培他滨和氟尿嘧啶的体内过程后，医师采纳该方 案。患者顺利完成六个周期的该方案化疗，肝功能未出现异常。 l晦床药师在保障肿瘤患者安全用药中的作用 1纠正用法用量不当 《处方管理办法》规定， “医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、 药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”实际上， 医师通常按照诊疗常规或各类临床指南开具药物医嘱，而医院所备药品的用法用量可能与诊疗常规或指南 上不同，如实例l中苯海拉明的给药途径。这就需要药师及时提醒，帮助医师正确用药是临床药师应有的 作用。 2诊断及治疗药品不良反应在肿瘤患者的药物治疗过程中，由于药物自身的特点，如，细胞毒药物在 肿瘤细胞和正常细胞之间缺乏选择性、阿片类药物对胃肠道平滑肌和中枢具有抑制作用，因此药品不良反 应难以避免。便秘、恶心呕吐、乏力、脱发、头晕、骨髓抑制是肿瘤患者最常见的药品不良反应，这些药 品不良反应中。88％可以预测，约50％可以预防Ⅲ。肿瘤学临床药师熟悉药物治疗不良反应及防治方法， 在诊断及治疗药品不良反应中可以发挥作用．如实例2中毛细血管渗漏综合征的诊断和治疗。 3减少不良药物相互作用肿瘤患者用药品种多．发生相互作用的风险高。很多肿瘤患者