大病保险项目服务内容和要求.doc

大病保险项目服务内容和要求 1．总体说明 根据《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(台政办发〔2014〕146号)等文件精神，台州市区城乡居民基本医疗保险大病保险项目将按照平等投标、公开评标、择优定标的原则，以公开招标的方式确定一家市级商业保险机构承办2015-2017年（2015年1月1日至2017年12月31日）三年内台州市区城乡居民大病保险业务。 2012-2014年度相关数据如下： 台州市区城乡居民住院及特殊病种门诊费用 年度 参保人数 （万人） 合规医疗 费用总额 （万元） 基本医疗 基金支出 （万元） 大病待遇 享受人数 （人） 大病基金 支出 （万元） 大病人均费用（元） 2012 120.8 82934.02 47679.67 1494 1201.34 9.95 2013 119.6 88894.8 50054.24 1428 1141.83 9.55 2014 119.61 105189.9 60155.74　 1646 1322.02 11.05 注：1、参保人数、合规医疗费用总额、基本医疗基金支出为各年度实际数； 2、大病待遇享受人数、大病基金支出、人均大病费用系按照《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(台政办发〔2014〕146号)标准，根据各年度实际产生的数据测算，不包括：①封顶线以上未刷卡但实际已产生的费用；②大病保险特殊用药费用。 大病保险项目当年保费总金额按当年期末大病保险参保人数乘以当年保费单价确定。大病保险特殊用药不计入保费总金额，实际产生的费用，由中标单位先行垫付，社保经办机构每季度按实结算。本次中标价格为2015年保费单价，2016、2017年的保费单价由采购人和中标供应商双方根据政策变动等因素确定，正式合同实行一年一签。中标供应商应根据政策规定，支付所有参保人员在相应年份发生的大病保险待遇（住院病人发生费用时间以出院结算日为准，按一个医保年度享受待遇结算）。 2．服务内容 2.1做好大病保险医疗费用的审核结算，按时支付费用； 2.2按要求向市区提供24名专业人员（医学16名、信息4名、财务统计4名）； 2.3台州市范围内现场核查大病保险赔付人次占当地当年大病保险赔付总人次比例不低于30%，大病保险赔付金额占当地当年大病保险赔付总金额比例不低于30%；台州市范围外异地核查大病保险赔付人次占当地当年异地就医大病保险赔付总人次比例不低于20%；异地核查大病保险赔付金额占当地当年异地就医大病保险赔付总金额比例不低于20%（本条所指人次及金额核查比例均含大病特殊用药）； 2.4分区域提供理赔勘查、审核管控需要的车辆和设备； 2.5提供符合要求的医疗费用智能审核软件； 2.6在偏远乡镇设立服务站点或提供定期巡回赔付服务； 2.7实现投标承诺中提供的延伸服务； 2.8做好社保经办机构交办的其它工作。 3.项目环境 3.1政策环境：保障对象为台州市城乡居民基本医疗保险的参保人员。待遇标准是一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊发生的合规医疗费用，由基本医疗保险基金承担后，其个人累计负担超过2.5万元的部分，由大病保险基金按下列比例予以支付：2.5万元以上至5万元（含）部分，支付50%；5万元以上部分，支付60%。具体以《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(台政办发〔2014〕146号)及三区配套实施细则为准。 3.2工作环境：市区社保经办机构为中标单位提供审核支付结算需要的办公坐席。中标单位和市区社保经办机构双方采用合署办公的形式开展大病保险的管理和服务工作，中标单位派出人员纳入中标单位和市区社保经办机构双重管理（派出人员日常所需办公设备、稽核车辆及办公经费等由中标单位自行负责）。市区社保经办机构为中标单位提供合作项目所需的业务和财务操作规程，中标单位必须严格遵照执行。 3.3信息技术环境：市人力社保信息部门负责市区大病医疗保险信息系统建设和维护。中标单位使用市人力社保部门信息部门提供的大病医疗保险信息系统，并承诺落实信息安全和保密责任，所有涉及相关合作内容的信息不用于其它领域，否则将承担经济和法律责任。 3.4盈利控制要求：根据保本微利、风险可控的原则实施盈亏管控。一个年度内，实际赔付的金额偏离中标价时，差额在中标价±5%（含）以内的部分，由中标单位全额承担（或享受）；差额在中标价±5%-±15%（含）以内部分，由双方各承担（或享受）50%；差额在中标价±15%以上部分，由基金承担（或享受）70%，中标单位承担（或享受）30%。 3.5资金拨付环境：每年度一至三季度的第一个月分别支付中标价的25%，第四季度的第一个月支付中标价的15%，余额部分经考核合格后