射阳县基本医疗保险慢性疾病申报登记表.doc

射阳县基本医疗保险慢性申报登记表 参保单位姓 名 性别 年龄 固 话 个人编号 人员类别 单 位 名 称 诊时间 家 庭 住 址 社区 申 报 病 种 □糖尿病□10.恶性肿瘤康复期 □2.慢性乙型肝炎□11.慢性肾功能衰竭1、2期 □3.肝硬化失代偿期□12.冠心病 □4.帕金森氏病□13.精神病 □脑血管意外后遗症□14.高血压性心脏病 □6.原发性高血压 □15.心、肺源性哮喘□7.类风湿性关节炎□16.风湿性心脏病 □慢阻塞性肺气肿 □□9.重度皮肤病 定 构 点 医 疗 意 机 见 认定慢性病名称： 医生： 医务科（盖章） 年 月 日 医 审 保 中 意 心 见 人： 医保中心（盖章）： 年 月 日 1、参保人员2、病种必须经二级以上医院副主任医师以上人员认定专科医院副主任医师以上人员认定。参保人员需携带级以上医院疾病诊断和相关检查资料联系电话：82