射阳县基本医疗保险重症疾病申报登记表.doc

射阳县基本医疗保险申报登记表姓 名 性别 年龄 联系电话 医疗保险号码 人员类别 单 位 名 称 诊时间 家 庭 住 址 所在社区 申 报 病 种 □□2、再生障碍性贫血 □3、系统性红斑狼疮 □4、慢性肾功能衰竭（3、4期） □5、器官移植术后（服用排斥药） □6、冠心病术后药物治疗 □7、重症肝炎 □8、重症肌肉无力 定点医疗 单位名称 医 院 药 店 药 店 定 构点 医 疗 意 机 见 认定： 医生： 医务科（盖章） 年 月 日 医 审 保 中 意 心 见 人： 医保中心（盖章）： 年 月 日 说明： 1、参保人员2、病种必须经二级以上医院副主任医师以上人员认定专科医院副主任医师以上人员认定。 参保人员需携带级以上医院疾病诊断和相关检查资料联系电话：