1早产2宫内感染性肺炎3新生儿呼吸窘迫综合症2.docVIP

2012-08-26 22：00 儿内科首次病程记录 患儿潘瑞之子，男，7小时。以“早产、口周发绀7小时”为代主诉入院。患儿第3胎第3产，早产（孕29w+4），剖宫产（瘢痕子宫）出生。出生后无窒息，哭声低，反应差、口周青紫、气促、呼吸浅快、咳嗽、咳痰、哭闹不停、四肢肌张力高、原始反射减弱。遂急来我院诊查，查后门诊以“1、早产2、宫内感染性肺炎3、新生儿呼吸窘迫综合症”收入我科。入院查体：T：36.9℃ P：145次/分 R：43次/分 Wt：3.3kg ，发育正常，早产儿貌，易激惹，精神差，全身皮肤粘无黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟饱满。眼睑无水肿，巩膜无黄疸，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无异常分泌物，耳后有皮损，口周紫绀，口腔粘膜光滑。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐带包扎，脐周干燥。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。脾肋缘下未触及；腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音弱。外生殖器正常。脊柱无畸形，生理弯曲存。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。辅检：血常规示：WBC：31.6×109/L RBC：6.1×109/L PLT：211×109/L。血生化示：未见异常。入院诊断：1、早产2、宫内感染性肺炎3、新生儿呼吸窘迫综合症诊断依据：1、以“早产、口周发绀7小时”为代主诉入院。2、依据症状及体征。鉴别诊断：新生儿缺血缺氧性脑病。依据病史、症状及体征可与之鉴别。诊疗计划：1、完善相关检查2、吸氧3、血氧监护4、抗炎5、保护心肌6、营养支持7、对症处理8、告病危。 2012-08-27 8：00 张永成副主任查房记录 今日随张永成副主任查房，主任详阅病历仔细查看病人后指出：病历书写认真、及时、符合要求。1、以“早产、口周发绀7小时”为代主诉入院。2、查体：T：37.0℃，早产儿貌，易激惹，精神差，前囟饱满。耳后有皮损，口周紫绀，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，脐带包扎，脐周干燥。肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。张永成副主任该患儿诊断明确，按原治疗方案治疗。注意患儿的保暖、密切关注患儿的病情变化以便及时处理。执行张主任意见。 2012-08-28 8：00 今日查房，患儿神志清，精神差、饮食差。T：37.0℃、反应差、哭声低，反应差、呼吸浅快、咳嗽、咳痰、无呕吐、腹泻等症状。大小便正常。查体：早产儿貌，易激惹，前囟饱满。耳后有皮损，口周略紫绀，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射减弱，生理反射存在，病理反射未引出。观察病情变化及时处理。 2012-08-29 08：00 今日查房，患者精神差，反应差、呼吸浅慢、哭声响亮、易发惊，咳嗽、咳痰有所减轻。余无不适。查体：早产儿貌，前囟饱满。耳后有皮损，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣音弱。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射减弱。观察病情变化及时处理。 2012-08-30 08：00 今日查房，患儿精神差，反应差、易发惊伴阵发性哭闹，查体：早产儿貌，前囟饱满。耳后有皮损，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略胀，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣正常。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射减弱。继续按原治疗方案治疗。观察病情变化对症处理。 2012-08-31 08：00 今日查房，患儿一般情况可，未见明显不适。查体：早产儿貌，前囟饱满。耳后有皮损，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性罗音；心率145次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋缘下右锁骨中线处0.5cm可触及，质软。肠鸣正常。在四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力高。原始反射减弱。观察病情变化，对症处理。 2012-09-01 08：00 今日查房，患儿饮食可，反应一般、余无明显不适。查体：早产儿貌，前囟饱满。耳