2011年质量管理与持续改进方案.docVIP

科室质控目标与标准 科室管理达标，经济效益与同期显著增长，增加人均收入，增加人均结余，降低药品与科室收入比例，降低总务，器械材料消耗品占收入比例，具体如下： 安全目标：医疗事故发生率为零；医疗纠纷发生率为零，正确处理率100%，重大医疗行为和事故报告率100%，特殊检查治疗向患者告知率100%，建立医疗事故防范和处理预案，实行重大医疗过失行为报告制度。 诊断标准：患者入、出院诊断符合率95%；手术前后诊断符合率95%；临床主要诊断及病理诊断符合率60%；住院患者3日确诊率及门诊3日确诊率90%；治愈好转率90%；危重患者抢救成功率80%；平均住院天数15天。 护理标准：护理文件书写合格率95%,理论考试合格率90%；护理技术操作合格率95%；基础护理合格率90%；重症护理合格率90%；急救物品完好率100%；护士长工作达标率95%；患者对护理工作满意度96%；护理人员行为合格率95%；病房管理合格率90%；处理室、治疗室质量管理合格率95%。 医德医风标准：病人综合满意度90%；行为规范、文明服务无不良行为；其他管理质量执行卫生部“八不准”。 行政管理质量标准：履行岗位职责，遵守劳动纪律，执行医疗规章制度；各种会议记录齐全，会议精神及时传达有记录；落实安全生产责任书事项。 病历质量：科室制定病历模板，严格按照病历书写规范检查病历。运行病历各项指标达标，出院病历归档期限达标；住院病历甲级率90%；借阅归还率100%，无丢失及损坏病历；建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；严格执行卫生部《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构病历表格样表》、《河北省住院病历书写质量评估标准》要求，单病种质量评价合格，进行病历分型管理。 医疗时限：院内紧急会诊十分钟到场。 医疗指标：“三基”考试合格率100%；处方书写合格率95%，报告单书写合格率95%，门诊病历使用率95%，合格率90%，无菌手术切口甲级愈合率97%，甲级切口感染率95%. 医技质量：成分输血比例85%，全血及成分输血适应症90%，合理进行大型检查，CT、MRI、大型X线检查阳性率70%，常规进行检查、心电图、影像检查。 医院感染控制：医院感染率10%，法定传染病报告率100%，医院感染漏报率20%，强化手卫生管理，避免交叉感染，加强手术后废弃物管理，加强重症监护室病毒管理。 防范医疗过失标准：医疗事故发生率为零，医疗纠纷发生率5%，医疗差错正确处理率100%，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%，临床试验、医药试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。 建立质控体系 质控小组名单 组长：杜海松、刘燕杰 副组长：孟彦华、侯书敏、张冠文、张志强、刁东亮 成员：奚继明、何磊、陈艳红、李晏、赵新霞、王东静 责任分工 医疗质量：杜海松 护理质量：孟彦华 医德医风：孟彦华 工作效率：孟彦华 病案质量：侯书敏 院内感染：刁东亮 教学科研：张冠文 实施措施 科室管理 充分发挥质控小组作用，常规每月一次开会讨论医护质量问题，遇到特殊情况随时召开紧急会议，讨论管理措施。严格把关，奖罚分明。严格执行医疗规章制度，遵守诊疗操作规程。实行首诊负责制，严格执行值班交班制度，会诊制度，三级医师查房制度，疑难、重症及时请全院会诊及北京天坛医院专家会诊。防范医疗纠纷发生，制定医疗危机防范措施。制定医疗安全管理制度如下： 建立医疗事故防范及处理预案。科室实行重大医疗过失报告制责任分工度。 严格执行查对制度，操作前识别，介入等高危诊疗活动前识别，关键流程识别，实行腕带标识管理，防止手术患者、部位、及术式错误，（建立制度保障，交接记录，手术部位术前标示）。 提高病床周转率，降低药品比例，减轻患者负担。 加强消防安全培训、正确使用灭火器、进行消防通道检查。 加强学科建设 保障科室日常工作有章可循、有法可依。科室质量控制实行主任责任制，副主任辅责制，指派专人主管科室质量管理工作，实施全程医疗质量管理与持续改进。科室质控成员分工明确，协作机制健全。根据各项规章制度及考评结果对相关人员进行奖惩。科内所有医疗活动严格按照院、科所制定各项规章制度执行，更为有效地防范医疗风险。加强出院病人随访工作。加强健康宣教工作。 加强重症监护病房建设：我科重症监护病房为全院内科系统规模最大、设备最全、人员配备最合理、素质过硬、技术力量最强的重症监护病房，不断进行培训，危重症抢救成为我科优势。将进一步扩大重症监护病房规模，增加设备投入。 建立各项规章制度：在4年来制定的三十个规章制度及卒中单元康复部规章制度、ICU质量管理制度、诊疗常规等36项制度基础上，不断给予补充完善。 继续加强卒中单元建设，发展完善品牌效应。 发展方向 开拓进取、勇于创新，急需人才培