中晚期肝癌TACE治疗的关键点和难点.docVIP

中晚期肝癌TACE治疗的关键点和难点 中国医学论坛报 日期：2011-07-05 经导管动脉化疗栓塞（TACE）治疗原发性肝细胞癌（以下简称肝癌）的理论基础是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%~99%的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%~75%来自门静脉，肝动脉血供仅占20%~25%。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度化疗药物打击肿瘤,使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。循证医学证据已表明TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获益。经过30余年的发展，目前TACE已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。 　　虽然对于不能手术切除的中晚期肝癌患者，TACE的近期疗效显著，但其远期疗效仍不理想，据文献报告，TACE治疗的中晚期肝癌患者5年生存率为6%~26%。影响其远期疗效的主要因素包括肝硬化程度、肝功能状态和肿瘤情况（大小、分级、病理类型、门静脉癌栓、动静脉瘘等）。此外，TACE治疗本身有一定局限性，主要表现为：①由于栓塞不彻底和肿瘤侧支血管建立等原因，TACE常难以使肿瘤达到病理上完全坏死；②TACE治疗后由于肿瘤组织缺血和缺氧，残存肿瘤的缺氧诱导因子（HIF）水平升高，从而使血管内皮生长因子（VEGF）高表达。这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移。 　　本文将就目前TACE治疗不能手术切除的中晚期肝癌的关键点和难点进行讨论。 　　严格掌握TACE适应证 　　国际上较公认的TACE适应证为巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期B期患者，但我国学者认为，TACE亦为部分BCLC?C期肝癌患者的主要治疗方法。 　　我国发布的相关指南规定，不能手术切除的中晚期肝癌的TACE适应证为：①巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70%；②多发结节型肝癌；③门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；④外科手术失败或术后复发者；⑤肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分?0~2分；⑥肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血。 　　TACE禁忌证为：①肝功能严重障碍（Child-Pugh?C级）；②凝血功能严重减退且无法纠正；③门静脉主干完全被癌栓栓塞且侧支血管形成少或门静脉高压伴逆向血流；④合并感染且不能同时治疗者；⑤肿瘤全身广泛转移，估计生存期＜3个月者；⑥恶液质或多器官功能衰竭者；⑦肿瘤占全肝比例≥70%（若肝功能正常，可用少量碘油乳剂分次栓塞）。 　　精细TACE操作 肝癌TACE手术须在数字剪影血管造影（DSA）下进行，除肝动脉造影及相关侧支供血动脉造影外，对于门静脉主干及其一、二级分支栓塞或肝硬化严重者推荐行脾动脉/肠系膜上动脉间接门静脉造影。 TACE前应分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右与胃网膜动脉等血管。化 疗药应稀释至150~200?ml，缓慢注入靶血管，化疗药灌注时间不应＜20?min。 　　大多数肝癌的95%以上血供来自肝动脉，表现为供血动脉增粗、肿瘤血管丰富和肿瘤染色浓密。化疗灌注后应给予化疗性栓塞。提倡将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管。栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官。在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为10~20?ml，一般不＞30?ml。对于供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂（如明胶海绵或微球）。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以使肿瘤去血管化。注意勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗。 　　优化个体化TACE方案 　　高龄（≥65岁）或肝硬化较重但不伴门静脉主干或大支癌栓、肝功能正常或轻度异常且无或仅有少量腹水者，可超选择插管于肿瘤供养动脉，给予单纯化疗性栓塞（如表柔比星?30~50?mg或奥沙利铂50~100?mg与超液化乙碘油?5~15?ml混悬成乳剂），再使用颗粒性栓塞剂。若伴门静脉主干或大支癌栓，须慎用碘油乳剂和颗粒性栓塞剂。 　　合并肝动脉-门静脉分流?发生率为18.9%~63.2%，其可造成或加重门静脉高压，并促进肿瘤肝内播散。TACE除控制肿瘤生长外，还能有效缓解门静脉高压。肝动脉-门静脉分流的DSA表现为门静脉分支或主干提前显影及出现双轨征，可合并癌栓。根据肝动脉-门静脉显影速度分为快速型（2?s内显影）、中速型（显影时间2~3?s）和慢速型（显影时间＞3?s）。快速型、中速型和慢速型分别推荐直径1000~2000?μm、500~900?μm及300~500?μm的颗粒。快速