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内瘘管的护理教学.doc
内瘘管的护理-教学篇
陈念嫦
动静脉内瘘的定义:
动静脉内瘘(arteriovenous,fistula, AVF)是指动静脉在皮下吻合建立的血管通路,包括直接动静脉内瘘和移植的动静脉内瘘。
直接AVF是利用自身静脉血管直接吻合制成的内瘘。
移植的AVF是在动静脉间插入一段移植血管或人造血管制成内瘘。
理想的AVF应具有下列特征:
血流≥200ml/min。
血路口径足够大、足够的长度,以便于穿刺。
局麻下手术简单迅速。
感染和血栓等并发症少。
有尽可能长的寿命。
制作AVF必须遵循以下原则:
选择无钙化的A和浅表V直径>2.5~3.0mm 的血管。从肢体最远端开始。
应尽量选择非惯用侧上肢(如左手)。
对患者全身血流无影响。
先选择自身血管,后移植血管。
肢体水肿、侧肢循环建立、上肢粗细不一致,表明静脉回流障碍或静脉阻塞,相应的静脉不能用于制作AVF。
中心静脉插管或上肢、颈部、胸部外伤或有手术史,可能导致静脉狭窄和血栓形成,应避免使用同侧的静脉做AVF。
AVF建立部位的选择:
腕部AVF:桡动脉—头静脉(首选);鼻咽窝桡A—头V;
尺A—贵要V。
肘部AVF:肱A—头V(首选);肱A—贵要V;
肱A--肘正中V
头V具有:位于手臂桡侧,血管较长且直,口径与桡A相仿的特点。
桡A—头V是AVF首选部位是因为:建立后能保证足够的效能;与其他部位相比并发症少,包括狭窄、感染、盗血现象;手术简单;为将来的血管通路储备了更多的近心端血管;能保证长期使用。
肱A—头V是AVF第二选择是因为:具有血流量大、容易穿刺的优点;手术困难、容易水肿、更多地引起盗血现象的缺点。
AVF吻合的方式:
端侧吻合法(不易发生静脉压高,但易血流量不足);端端吻合法;恻恻吻合法。
AVF吻合的方法:缝合法;钛轮钉法。
AVF术前护理及宣教:
术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助,消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。
保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者,嘱其保护好造瘘侧手臂,切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管;告知医护人员,对有可能发展成需要透析治疗的病人,尤其是Scr>3mg/dl后,应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管,尤其是锁骨下插管,可引起中心静脉狭窄,影响同侧建立血管通路。
术前不宜使用抗凝剂,以防术中或术后出血。
术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂,并剪短指甲。
AVF术后的护理及宣教:内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要
术后,将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°。以利于静脉回流,减少手臂肿胀。
术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况:
观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。
观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况:手指有无麻木、发冷、疼痛。
观察吻合处有无血肿、渗血:若发现渗血不止或手臂疼痛难忍,及时通知医生处理。
观察内瘘血管是否通畅:触摸内瘘有无震颤、听血管杂音,如无震颤和血管杂音,查看是否局部敷料包扎过紧,以致吻合口及静脉受压,及时通知医生处理。
更换敷料时严格执行无菌操作,包扎时敷料不宜过多、过紧,以能触摸到震颤为准。
禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。
及时做好患者的宣教工作:
保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥,以防感染。
防止造瘘侧手臂受压:衣袖要宽松,睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂,造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。
教会患者自行判断内瘘是否通畅:每日触摸有无震颤3次以上。
术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动:①用手握拳或挤压橡皮球10秒放松,每次做10-15分钟,3-4次/日;②用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈,压10秒放松,每次做5-10分钟,2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。③用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。
内瘘成熟时间至少需要1个月,最好在成形术后3-4个月后使用,期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。 (反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高,致使内瘘失败。)
动静脉内瘘的穿刺技术:
熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘,使内瘘能够长期使用的必要条件。
穿刺前的准备:护士洗手,带口罩、手套;患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂;选择合适的穿刺针;摆好体位(穿刺侧手臂与机器同一侧)。
对瘘管进行评估:
望诊:有无皮疹、发红、瘀青、感染。
触诊:摸清血管的走向及震颤的强弱。
听诊:确定内瘘的通畅情况(对血管条件差的患者使用)。
选择正确的穿刺点:
动脉穿刺点→吻合口>2cm,针尖→吻合口。
静脉穿刺点→动脉穿刺点≥8cm,针尖→向心方向。
动静脉切勿穿刺在同一条血管上(有条件),以减少再循环。
新内瘘的第一次穿刺,动脉穿刺点应远离吻合口。(因吻合口血
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