创伤病人的镇静治疗.docVIP

创伤病人的镇静治疗 ㈠战创伤病人镇静治疗的适应征 镇静是针对战创伤病人紧张和躁动而采取的治疗措施。及时有效的的镇静治疗可以：①提高病人的舒适程度；②减少病人的应激反应；③便于进行特殊治疗操作。镇静的指征包括：①机械通气；②昏迷病人；③ICU躁动综合征；④诱导睡眠等。在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法等）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。 镇静治疗的目的和意义在于：①消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。②帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在战创伤救治期间病痛的记忆。③减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎等）干扰治疗，保护病人的生命安全。④降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 ㈡战创伤病人镇静深度的评估 镇静的程度可分为清醒镇静、深度镇静和全身麻醉，清醒镇静（清醒、放松状态）至深度镇静（无意识、催眠状态）和全身麻醉是一个连续过程，甚至深度镇静和全身麻醉在临床上很难分清。战创伤病人镇静的最佳水平取决于应用镇静剂的目的，包括减轻焦虑、解除疼痛或抑制呼吸驱动力，保持患者的正常睡眠-觉醒周期，使患者有适当的定向力和识别能力。通过调节镇静剂的选择和注射速度，使患者有一定程度的睡眠，但易被唤醒。 镇静过浅将使病人继续处于焦虑和恐惧中，过深可造成患者定向力丧失和心血管功能不稳定，而且难以撤离呼吸机，使病人ICU滞留时间和住院时间延长。定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。 ㈢战创伤病人镇静的常用药物 理想的镇静药应具有以下特点：①起效快；②剂量-效应可用于镇静催眠作用预测；③呼吸和心血管抑制轻；④半衰期短；⑤无活性代谢产物，其排泄不依赖正常肝肾功能；⑥与其他药物不发生相互作用，对其他器官无毒性作用；⑦价格低廉，易于保存和使用。麻醉气体可造成手术室污染并且由于静脉镇静方法的普及，在一定程度上已限制其应用。 1．咪唑安定(Midazolam) ①咪达唑仑是水溶性药物，能很快透过血脑屏障且起效快，有顺行性遗忘作用，半衰期短，无残余效应；②起效时间2～5min，作用时间20～30min，单次1～3mg iv；5～15min可重复；③注速过快可产生呼吸抑制和低血压，肾功能衰竭时镇静时间延长；④推荐短期使用，当持续输注超过4～72h，苏醒时间无法预测。 2. 安定(Valium)剂量较难控制，很容易导致镇静过深注射部位局部疼痛及血栓性静脉炎orazepam) ①起效较慢，作用时间长（半衰期12～15h），通常间断静脉注射或持续静注，没有活性代谢产物，高龄和肝功能受损对其代谢的影响相对较小；②由于其起效稍有延迟，当需要快速镇静时，允许先使用一种能迅速起效的苯二氮类（Propofol）α2受体激动剂，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物；②可减少阿片类药物的用量，其亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和/或低血压；③其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用；④配成的4ug/ml浓度溶液，先以0．6～0.8 ug/(kg·h)静脉输注给药10 min，然后以0.2～0.6 ug/(kg·h)维持。 ㈣战创伤病人的常用镇静技术 1. 医师控制镇静技术 医师控制镇静技术是目前最常用的镇静方法。根据情况可以采用间断给药或连续给药。 ⑴间断给药法：根据患者的具体情况和手术需要选择合适的镇静药物，采用逐步给药法，直至患者达到理想的镇静状态。间断给药常用于简单和短小手术，给予镇静药物如咪达唑仑(0.05mg/kg)或丙泊酚(0.5mg/kg)，术中根据需要追加镇静镇痛药物。间断给药应注意防止因药物滞后效应反复追加用药而引起累积现象，出现镇静过深。 ⑵)连续给药法：连续静脉注射可避免间断给药出现的药效波峰和波谷现象，维持镇静中相对平稳的血药浓度，减少镇静镇痛药物的用量，缩短清醒时间，减少并发症的发生。术中应根据患者的反应、手术刺激的强度及时调节静脉输注的速度。联合用药时，应充分考虑药物直接的相互作用。 2. 病人自控镇静技术 病人自控镇静(Patient-Controlled Sedation PCS) 是在病人自控镇痛(Patient-Controlled Analgesia，PCA)技术上衍化而来，是一种