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困难气道和插管失败的处理 无法插管无法通气(CICV)的病态肥胖患者在手术室中的气道处理 David T. Wong, MD，副教授,Toronto 大学 Department of Anesthesia Toronto Western Hospital 399 Bathurst Street Toronto, ON, Canada M5T 2S8 Telephone 416 603 5118 FAX 416 603 6494 Email david.wong@uhn.on.ca 大纲 病情介绍 对患者须考虑的事项 外科情况的考虑 内科情况的考虑 气道情况的考虑 插管前的准备和计划 气管插管的实际情况 插管后和通气的处理 病情介绍 68 岁,老年男性,拟择期行经前路颈椎减压和融合术。 身高170 cmt, 体重110 kg, 体重指数（BMI ）38 kg.m-2 渐进性颈部神经根病，伴随双侧C6支配区域的麻木和疼痛。 稳定性冠心病，心绞痛2级（加拿大心血管协会标准）。 不吸烟，没有睡眠呼吸暂停的病史。 药物使用：美托洛尔，氨氯地平，硝酸甘油贴膜，格列本脲。 过敏史：无。 查体: BP 140/95, HR 64, 呼吸 20次/分, SpO2 95% （吸空气）。 双肺呼吸音清，心音正常。 专科查体（气道）: 络腮胡, 全口义齿，Mallampati II级, 甲颏径6cm，张口度4cm，颈部活动：颈部后伸稍受限，300 实验室检查: 全血细胞计数，电解质，肌苷均正常。 血糖: 随机血糖 7.1 mmol/l。 心电图正常。 颈椎MRI 提示C4-5 和 C5-6 水平椎间盘突出，导致C6水平双侧神经根受压。 C4-5 和 C5-6 水平前方脑脊液（CSF） 消失，不伴有脊髓信号的改变。诊断为颈椎神经根病。 对患者须考虑的事项 a) 外科情况的考虑 Q: 一些拟行经前路颈椎减压和融合术的颈椎病患者可能需要行清醒插管，该患者需要吗? 三种类型的患者可能需要行清醒插管。第一类是有脊髓型颈椎病的症状和体征的患者。临床上，可能表现为双上肢麻木，疼痛或无力，或长轨道征，如双侧腿部的症状。这些症状可能因某种颈部活动而加重。放射学上，脑脊液消失，脊髓外形的改变，特别是脊髓内信号的改变均提示脊髓病变。虽然没有研究证明与诱导后插管相比，清醒插管可改善脊髓病变或外伤的预后（4～6），但作者相信，临床上已证实为脊髓病变的患者应该行清醒插管，以避免诱导插管过程中发生的因颈部活动而导致脊髓进一步受压的可能性。其次，颈椎棘突韧带或骨性结构不稳定的患者也是清醒插管的指征。例如因类风湿性关节炎导致的C1-2椎体半脱位或外伤导致的颈椎多发性骨折。第三，已证实或怀疑困难气道的患者需考虑行清醒插管。 气道情况的考虑 Q: 临床上困难气道的发生率是多少? 困难气道怎样定义? 困难插管的发生率取决于困难插管的定义。1993年，ASA(8)将困难插管定义为“用传统喉镜需要尝试3次以上或多于10分钟才能够将导管正确插入气管”。1998年, 加拿大气道集中团体 (9) 使用了以下定义： “当一位熟练的喉镜检查专家使用直接喉镜需要：1) 用同一镜片尝试2次以上，或 2) 改用另一镜片或直接喉镜的配件，或3) 用直接喉镜插管失败后使用另一设备或技术。” 文献报道困难插管的发生率为1.15% ～ 3.8% (9)。 Q: 改患者是否预计为困难气道？怎样精确地预计困难气道？ ASA 困难气道处理小组提出了11条术前评估气道的标准(10)。没有一种单一的气道试验对于预测困难插管具有理想的敏感性和特异性。总的来说，许多单一的气道预测方法都有同样的一套特点：低敏感性，高特异性和低阳性预测价值。几种气道预测方法的结合应用可能提高困难插管的阳性预测价值。 该患者 Mallampati II 级, 甲颏径 6 cm, 张口度 4cm, 颈椎后伸轻微受限，全口假牙。总的来说，该患者困难插管的风险性较低。 Q: 考虑该患者有困难面罩通气吗? 困难面罩通气的定义是什么? ASA 困难气道处理小组对困难面罩通气提出如下定义：“因具有一个或多个以下问题而导致麻醉医师无法提供足够的面罩通气：面罩不能密闭，过多的气体漏出，或气体的进出有过大的阻力。”（10）困难面罩通气的发生率约5％（11），而无法进行面罩通气的比率为0.01% 到 0.08% (9)。 Langeron 提出了5个导致困难面罩通气的因素：胡须，肥胖 (BMI 26), 年龄 55岁, 没有牙齿，以及有打鼾的病史 (10)。该患者具有4~5个危险因素，中等程度地增加了困难面罩通气的风险。 Q: 在临床实践中，CICV 的情况出现的频率如何? CICV 是危及生命的情形。在1991年，CICV 的发生率据估计大约是每10,000