河南省抗菌药物临床应用分级管理附件.docVIP

附件一 抗菌药物临床应用分级管理目录（试行） 分 类 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级 四环素类 四环素 米诺环素 *替加环素 多西环素 　 土霉素 　 　 氯霉素类 　 氯霉素 　 广谱青霉素 阿莫西林 阿洛西林 　 氨苄西林 美洛西林 　 哌拉西林 磺苄西林 　 　 替卡西林 　 对青霉素酶 不稳定的 青霉素类 青霉素 　 　 青霉素V 　 　 苄星青霉素 　 　 普鲁卡因青霉素 　 　 对青霉素酶稳定的青霉素类 苯唑西林 氟氯西林 　 氯唑西林 　 　 β-内酰胺 酶抑制剂 　 *舒巴坦 青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂） 青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂） 阿莫西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 　 　 哌拉西林/他唑巴坦 　 　 哌拉西林/舒巴坦 　 　 替卡西林/克拉维酸 　 　 阿莫西林/舒巴坦 　 　 美洛西林/舒巴坦 　 第一代头孢 菌素类 头孢氨苄 头孢硫脒 　 头孢唑林 　 　 头孢拉定 　 　 头孢羟氨苄 　 　 第二代头孢 菌素类 头孢呋辛（酯） 头孢丙烯 　 头孢克洛 头孢替安 　 第三（四）代 头孢菌素类 头孢曲松 头孢噻肟 头孢吡肟 　 头孢克肟 头孢匹罗 　 头孢他啶 　 　 头孢地尼 　 　 头孢唑肟 　 　 头孢哌酮/舒巴坦 　 　 头孢泊肟酯 　 　 头孢哌酮 　 其他β内 酰胺类 　 头孢美唑 氨曲南 　 头孢西丁 法罗培南（注射） 　 头孢米诺 　 拉氧头孢 　 法罗培南（口服） 　 碳青霉烯类 　 厄他培南 美罗培南 　 　 亚胺培南/西司他丁 　 　 帕尼培南/倍他米隆 　 　 比阿培南 磺胺类和甲氧苄啶 复方磺胺甲噁唑 　 　 甲氧苄啶 　 　 磺胺嘧啶 　 　 联磺甲氧苄啶 　 　 磺胺甲噁唑 　 　 大环内酯类 红霉素 阿奇霉素（注射） 　 阿奇霉素（口服） 地红霉素 　 琥乙红霉素 　 　 乙酰螺旋霉素 　 　 罗红霉素 　 　 克拉霉素 　 　 林可酰胺类 克林霉素 　 　 林可霉素 　 　 氨基糖苷类 庆大霉素 妥布霉素 　 阿米卡星 依替米星 　 链霉素 奈替米星 　 新霉素 异帕米星 　 大观霉素 　 喹诺酮类 环丙沙星 莫西沙星 *洛美沙星 诺氟沙星 安妥沙星 *氟罗沙星 左氧氟沙星 　 吉米沙星 氧氟沙星 　 　 吡哌酸 　 　 糖肽类 　 　 万古霉素 　 　 去甲万古霉素 　 　 *替考拉宁 多粘菌素类 　 粘菌素（口服） *粘菌素（注射） 　 　 *多粘菌素B 咪唑衍生物 甲硝唑 　 　 替硝唑 　 　 奥硝唑 　 　 左旋奥硝唑 　 　 硝基呋喃 衍生物 呋喃妥因 　 　 呋喃唑酮 　 　 其它抗菌药物 磷霉素 利福平 夫西地酸 利福昔明 *利奈唑胺 　 利福霉素 *达托霉素 抗真菌药 抗真菌药 制霉菌素 氟康唑（注射） 两性霉素B 氟康唑（口服） 伏立康唑（口服） *伏立康唑（注射） 氟胞嘧啶 伊曲康唑（口服液） *伊曲康唑（注射） 伊曲康唑（口服胶囊） 　 *卡泊芬净 特比萘芬 　 *米卡芬净 克霉唑 　 　 注： 1、本目录收录121个抗菌药物品种，涵盖了《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《中国国家处方集》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》的抗菌药物品种。 2、本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药物)。不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。 3、本目录抗菌药物的分类采用了世界卫生组织的分类方法。标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限于三级医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应当由3名以上药学、临床医学等相关专业副高级职务任职资格的人员讨论后决定，并做好记录。 附件二 河南省医疗机构抗菌药物临床应用备案表 医疗机构名称（盖章）： 备案单位： 抗菌药物通用名称： 剂型： 规格： 单位价格： 分级管理级别： 生产企业： 申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页） 医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页） 主任委员签字： 日期： 医疗机构法人代表意见 签字（盖章）： 日期： 备案单位意见： 签字（盖章）： 日期： 附件三 河南省医疗机构 特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单 医