ACH 定期捐款自动转帐付款授权书.doc

ACH 定期捐款自動轉帳付款授權書 立授權書人（即存戶，以下簡稱本人）茲授權代收行庫得自本人之帳戶內進行自動轉帳捐款作業，以支付本人加入財團法人至善社會福利基金會（以下簡稱本會）捐款行列，本人並已詳閱及同意授權書背面之各項約定條款。 發動行：合庫銀行新生分行(006-0947)　交易代號：530慈善捐款 發動者：財團法人至善社會福利基金會 統一編號 本授權書填妥後，請寄回本會：10845台北市萬華區昆明街126號5樓 電話：02立授權書人資料 捐款人編號： _________ 用戶號碼(授權書流水號)：___________　　　　　　　　　　　　　　　　　　 存戶戶名： 存戶身份證字號： 金融機構：____________銀行_____________分行 銀行帳號： (轉帳帳號由左方依序填寫全部帳號,多餘空格留右方) 立授權書人(即存戶)授權行庫帳戶之原留印鑑 (蓋章) 此欄由至善基金會填寫 主管： 經辦： 此欄由金融行庫填寫: 主管： 經辦： 捐款人基本資料： 姓名： 身份證字號： 男 女 生日：民國 年 月 日 電話(公)：___________ (宅)：____________ 傳真：______________ 手機：_____________ 通訊地址：□□□ 電子信箱：_____________________________________________________________________ 學歷：(國小 (國中 (高中/職 (大專 (大學 (碩士 (博士 職業：(軍警公教 (服務業 (製造業 (金融業 (醫療業 (資訊/科技業 (傳播業 (學生 (家管 (退休 (其他_____________ 收據抬頭（請寫正楷）：(同捐款人姓名 (另指定抬頭姓名： 收據資料：(是 (否 同意本會配合稅務單位，做為年度綜合所得稅電子化作業申報之用。 〈如果您選擇同意，原則上本會將不再寄發紙本收據證明〉 如何得知捐款訊息：(親友介紹(網路(廣播(會訊(電視(報紙(其他___________________會訊寄發：(需要寄 (不用寄 〈歡迎上至善官網閱讀/〉 捐款用途： (定期捐款(單筆捐款(其他：□本人同意補捐前期未捐足金額之認養費計_________元(____年____月至____年____月) (授權期限：捐款至西元 年 月(若無填寫，則持續至您來電通知為止) ACH定期捐款自動轉帳付款約定條款 一、授權行庫每月15日為轉帳基準日（若遇例假日，則順延至次工作日辦理轉帳作業。） 二、授權人帳戶存款不足時，行庫有權決定不予轉帳，但應將此存款不足之事實，通知「財團法人至善社會福利基金會」（以下簡稱本會） 三、若轉帳失敗，本會可擇日再行轉帳。 四、本會在轉帳前，應查詢您的認養費款項是否已捐足，若已捐足，則當月不予扣款；若不足（或上月沒有轉帳成功），則當月一起補扣。 五、授權人因取消認養或停止捐款而要終止或變更授權時，應於每月12日前以書面或來電通知本會會計部。 六、授權人對扣款有任何爭議時，概由授權人與本會自行協調解決。 ………………………………………………………………………………………………… 填寫需知 親愛的捐款人： 感謝您利用「ACH定期捐款自動轉帳」方法進行捐款，在填寫這份授權書前，請詳閱下列事項，使本會能夠正確、迅速的作業。 一、上方填存戶資料，下方填捐款人資料，ACH自動轉帳之銀行審核作業約需時1個月， 敬請見諒。 二、銀行轉帳手續費：於100年8月起每筆手續費$5元，皆由本會負擔。 三、只需填寫一式一份即可，填寫完畢後，請將授權書正本，寄回本會，地址： 10845台北市萬華區昆明街126號5樓 四、自97年4月起，利用自動轉帳方式捐款者：為節省龐大的郵資，收據統一於隔年報稅前(3月上旬)開始寄發。 五、同戶中，若有多位捐款人或多種捐款者，為節省手續費，同一戶可選一位有開戶的當代表，每次就從此戶頭轉帳，只要在〔轉帳內容〕中一一列出所要轉帳的捐款人和捐款編號即可。 六、本授權書原則上是只適用於每月扣款。 七、若有增加、取消認養或要更改授權書內