老年心房颤动患者抗凝治疗的新希望.docVIP

老年心房颤动患者抗凝治疗的新希望 ? 心房颤动（房颤）是临床上常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄增长而增加，房颤对患者的主要危害是增加血栓栓塞的风险，房颤患者与非房颤患者比较，脑卒中发生率增加5倍，病死率增加2倍，缺血性脑卒中是病死率增加的主要原因，而房颤是发生缺血性脑卒中的独立危险因素，其发病率随年龄增加而增加，因此对于房颤患者特别是老年房颤患者进行合理的抗凝治疗至关重要。而对于老年人，其凝血系统又有其特殊性：老年人纤维蛋白原（FIB）含量、组织型纤溶酶原激活物增加以及纤溶酶原激活物抑制剂复合物的增加都导致老年人的高凝状态，并且增加卒中发生率；。老年人生理性维生素K缺乏、对华法林的清除率低于年轻人、凝血因子的合成速率仅为年轻人的33％～50％以及白蛋白的含量及白蛋白与华法林的结合能力低等都导致老年人在服用华法林的过程中出血风险增加。所以临床上急需开发出新型的、抗凝效果更好的以及出血风险更小的抗凝药物。??? 1 目前常用抗凝药物??? 目前常用的抗凝药包括普通肝素（unfractionated heparin，UFH）、低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）、维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKAs），最近又有合成戊糖磺达肝素（fondaparinux），下面简单介绍：??? 1.1 肝素类??? 经典的普通肝素（unfractionated heparin，UFH）可用于重要血栓性疾病的急性期治疗，常用于紧急状态下对血栓的预防，疗效确切，起效迅速，但是需要进行活化部分凝血酶原时间（APTT）监测，所以给临床使用带来不便，并且这种不便利在临床上有潜在带来出血的风险。生物学方面的局限性表现为免疫诱导血小板反应，从而引起肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）和骨质疏松，都导致UFH使用的局限性。低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）是将肝素经化学或酶解聚后生成平均分子量在4000~6000间的肝素片段。低分子肝素与普通肝素相比血浆蛋白的非特异结合率低，与内皮细胞的黏附力远较肝素小，生物利用度高达98％，量效关系明确。低分子肝素避免了肝素的缺点，引起出血的发生率低。不透过胎盘屏障，给药更为方便而禁忌症少，劣势是使用麻烦。另外肝素和低分子肝素都存在停药后可能会出现血栓复发的缺点。??? 1.2 维生素K拮抗剂（vitamin K antagonists，VKAs） ??? 华法林钠是双香豆素的衍生物，具有与维生素K相似的结构，也是第一个口服维生素K拮抗剂，是目前应用最广泛的抗凝剂，维生素K作为辅酶参与了凝血因子 II、VII、IX、X的合成，华法林通过抑制维生素K的转化，从而抑制以上凝血因子的活化，从而达到抑制体内凝血过程，从而达到抗凝的目标。不同患者对华法林钠的敏感性差别较大，有潜在出血的危险，应监测INR来调整华法林钠的用量，以减低出血风险。??? 华法林钠是目前房颤抗凝的金标准，目前许多新型的抗凝药物的临床试验都是与之相比较，曾经国外许多学者都开展了大规模的随机对照试验以评价华法林钠对房颤患者抗凝治疗作用，最着名的5个临床试验为：房颤阿司匹林和华法林抗凝试验（Atrial Fibrillation A Aspirin and Anticoagulation,AFASAK）房颤患者脑卒中预防试验（Stroke Prevention in Atial Fibrillation,SPAF）波士顿地区抗凝试验（Boston Area Anticoagulation Trial for atrial Fibrillation,BAATAF）非风湿性房颤患者预防脑卒中试验（Stroke Prevention in Nonrheumatic Atial Fibrillation,SPINAF）加拿大房颤抗凝研究（Canadian Atial Fibrillation Anticoagulation Study,CAFA），对以上试验综合分析表明使用华法林使脑卒中的发生率下降68％（华法林组为1.4％，对照组为 4.5％，ｐ0.001），华法林的治疗使死亡率下降44％（P=0.01），使复合终点事件（脑卒中、体循环栓塞和死亡）的发生率下降48％（P 0.001）。同样，在2007 年对包括28044位参与者的29个临床试验的综合分析提示：房颤患者使用华法林抗凝，相比予以抗血小板治疗的患者，其获益增加了40％。近年来有学者主张用氯吡格雷联合阿司匹林来替代华法林在抗凝治疗中的作用，但ACTIVE试验却否定了这一提议，它比较了阿司匹林联合氯吡格雷和