2010心衰新进展.pptVIP

* 急诊科 肖 彪 2010 急性心力衰竭新进展 2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南将急性心衰定义为心衰的症状和体征急剧发生的一种临床综合征。我国的指南根据急性心衰种类的多样性、临床状况的复杂性以及由此带来的治疗的个体化原则，提出了急性心衰的临床分类，即分为三大类：急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急性心衰。在急性左心衰竭中又依病情区分，将慢性心衰急性失代偿与其他急性左心衰区分开来，其目的在于既简化分类，又有所区别，便于临床上选择适当的治疗举措，因人而异地进行处理。 定 义 指南在诊断方面提出了“初步诊断”和“进一步确诊”的具体方法。初步诊断应根据病史、症状和体征、基本检查方法（包括血氧饱和度测定、心电图、胸部X线检查，有条件的可做心脏超声检查）。这是常规武器，原则上不应遗漏，但也可酌情安排，例如基层单位血氧饱和度可采用无创的指端检测，有条件的则应做动脉血气分析。进一步确诊主要依据B型利钠肽（BNP）和N末端BNP原（NT-proBNP）测定的水平。此种方法的采用是一个大趋势，也是心衰诊断上的新进展。作为一种生物学标志物，其对心衰诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估的意义已经得到许多临床研究的证实。晚近的一些研究着重评估其对心衰治疗策略调整上的价值。就目前的证据而言，因急性气急而疑为心衰入院，BNP/NT-proBNP水平显著增高的患者，不仅阴性排除率极高，且阳性的诊断率也很高。将这一测定方法列为确诊指标具有充分证据，但在具体实施应用的过程中可能存在问题：①此法目前在我国尚未普及，不仅基层医院，甚至很多大医院仍未使用，也未列为急症科、心脏专科的冠心病监护病房（CCU）和重症加强监护病房（ICU）的常规检查；②价格较贵，影响推广；③我国自己的研究资料较少，其用于诊断和鉴别诊断的阈值水平，基本为引用国外的研究资料。 诊 断 指南推荐应用临床严重程度分级，即依据外周和末梢循环的观察以及肺部听诊有无反映肺淤血的细湿罗音，将其分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。临床研究表明，这一分级方法大致可以与Forrester分级的相应级别一一对照，并由此可以推测患者血流动力学状态和预测病死率。此种临床分级不仅十分适合基层医师，也可为专科医师用于床边评估。 分 级 指南建议的治疗流程分为2个阶段，即初始治疗和进一步治疗。初始治疗包括氧气吸入（面罩或机械通气）、开放静脉通道后给予呋塞米、吗啡、毛花苷C（西地兰）、氨茶碱；还包括血管活性药物（血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物如去甲肾上腺素）。其中血管活性药物的合理选择十分重要，应根据患者的病情，为此，指南建议采用2个重要的指标，即收缩压（SBP）和有无肺淤血：①SBP＞100 mm Hg并伴肺淤血者，宜应用呋塞米和血管扩张剂；②SBP85～100 mm Hg伴肺淤血者，可采用血管扩张剂和（或）正性肌力药物；③SBP＜85 mm Hg，不伴肺淤血，且颈静脉未见充盈，可能为血容量不足，宜先适量补充血容量；④SBP＜85 mm Hg并伴肺淤血者，提示病情严重，可考虑为心源性休克或其早期，应在血流动力学检测下补充血容量（需肺毛细血管楔嵌压≤18 mm Hg）、应用正性肌力药物[多巴胺或（和）多巴酚丁胺]以及去甲肾上腺素等。 治疗流程 指南建议在整个治疗过程中应密切监测病情和BNP/NT-proBNP的水平变化以调整治疗方案。病情监测既包括评估心衰症状和体征的变化，也包括采用无创性检测方法如血压、血氧饱和度、心电图，有条件的可做床边超声心动图，还包括对严重患者进行的血流动力学监测（漂浮导管、外周动脉插管、肺动脉插管）。BNP/NT-proBNP水平较基线显著降低≥30%～50%，提示治疗有效。 治疗流程 血管扩张剂　在急性心衰治疗中有重要地位，指南强调，血压正常而伴低灌注状态或有明显淤血且尿量显著减少的患者应尽早应用。但应小心控制药物剂量和速度，合适的剂量应使平均动脉血压降低10 mm Hg 左右，需防止血压过度下降。SBP 降低至90～100 mm Hg以下应减量或停用。常用的种类有硝酸酯类（硝酸甘油、二硝酸异山梨酯）、硝普钠、乌拉地尔以及rhBNP（新活素）。 治疗流程 正性肌力药物　指南指出，在急性心衰治疗中此类药物适用于低心排血量综合征的患者，如伴症状性低血压，或心排血量降低伴循环淤血的患者。血压正常又无器官和组织灌注不足的患者不宜应用。还应注意，不能仅根据1、2次血压测量数据，必须综合评价临床状况，尤其注意是否伴组织低灌注和低心排出量；当器官组织灌注恢复和（或）循环淤血减轻时应尽快停用。此类药物确可迅速改善临床状况，但也能诱发不良病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）以及左西孟旦。 治疗流程 新的血管活性药物 急性心衰治疗药物的研