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建筑业企业农民工工资保证金返还申请表 工程名称 工程地址 建设单位 联系人及电话 施工单位 项目经理姓名 及电话 开工日期 竣工日期 拟退保证金 数额 工程合同价 工程结算价 实际支付 工程款 农民工人数 应支付工资数额 实际支付 工资数额 施工单位自查拖欠情况 建设单位已按工程结算价全额支付了工程款；施工企业无拖欠农民工工资工程项目经理 （签字）：建设单位法定代表人 施工单位法定代表人 （签字）： （签字）： 公章： 公章： 年 月 日 年 月 日 意见 经办人： 负责人： 年 月 日 1