《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》.docVIP

《个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表》 (在校生与入托婴幼儿专用) 单? 位? 名? 称：北京大学幼教中心? 所? 在? 部? 门：燕东/蔚秀 班 姓 名 公民身份号码 符合二代居民身份证照片（3张） 性 别 出生日期 出生地 民 族 户口性质 户籍所在地 缴费人员类别 医疗参保人员类别 户口所在地区县 户口所在街道(乡镇)名称 户口所在地地址 居住地地址 居住地邮政编码 参保人电话 享受医疗财政补助标识 本市定点医疗机构l 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 参保人签字： ? 参保人亲属签字： ? 填报日期：??? 年? 月??? 日