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保险信息采集表 旅行照会暨签证保险投保单 护照上姓名 中文 拼音 护照号 出生 年月日 性别 投保起止日期 投保天数 选择款项 出访国家（英文）：______________________（如为多国，请按送签顺序填写） 出访目的：（请划√选择） 商务□ 访问□ 学习□ 旅游□ 公务□ 培训□ 签证使领馆所在地：（请划√选择） 北京□√ 上海□ 广州□ 武汉□ 沈阳□ 成都□ 投保单位及部门：______工业和信息化部____________________________________ 电话：___ 传真：___ 邮编：____100846____ 经办人：___________ 日期：__________ 如需发票，发票抬头为：____西北工业大学__________________________________