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山东省职业健康检查机构资质 申 请 表 ? ? ? ? ? ?? 申请机构名称： ??（公章） 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 山东省卫生厅制 填表说明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。 五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表 拟申请项目旁打“√”。 八、本申请表一式两份，交卫生厅一站式受理大厅。 九、呈报申请表时，须提交下列材料： （1）法人资格证明材料（复印件）； （2）《医疗机构执业许可证》（复印件）； （3）申请单位简介； （5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印件）； （6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料； （7）完成的职业健康检查 申请机构名称 申请机构地址 单位性质 邮政编码 法定代表人 职 务 科室人数 负责人 E-mail 固