广州市医疗保险基金退款审核单.docVIP

广州市医疗保险基金退款审核单 医保业务受理号： 单位/个人编号 单位名称（公章） 申请人 申办日期 联系电话 申请退款金额 退款人数： 人 退卡张数： 张 险种 居民医保 退款情况说明 退款类型 □缴费基数错误 □重复参保 □迟办减员□社申人员重核资助类型 □不属参保范围 □参加险种错误 □其他 退款原因 □单位（个人）原因 □社保经办原因 □医保经办原因 □系统原因 □其他原因 具体情况说明 退款台账月份 年 月至 年 月 银行账户资料 （与医保登记的银行账户资料一致） 开户名称 账 号 开户银行名称 医保经办机构审核意见 统筹基金支出情况： 应扣： 元。 （其中：大病保险 元） 初审人： 年 月 日 审核意见： 应退金额： 元， 减：统筹基金支出金额 元， 实退金额： 元。