2015年湖北省基本药物（低价药）申诉表.docVIP

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2017-10-09 发布于河南
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2015年湖北省基本药物（低价药）申诉表.doc

2014年湖北省基本药物(低价药)申诉表编号：申诉企业注册号：申诉企业名称：被授权代表：联系电话：申诉产品流水号：通用名：剂型：规格：主要申诉理由：（限500字）相关证明材料目录：（材料另附）表格中所有栏目都必须填写完整。对应证明材料请附在此表后，要求一个流水号一份表格（属于同一品种多种包装数量的可放在一起）。申诉主体承诺已在“湖北省医疗机构网上药品集中采购平台”有效提交了申诉材料电子文档，并保证其内容与递交的纸质资料一致！被授权代表签名：时间：