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保险兼业代理人资格申报表 　　　　　 表号： 兼业代理人名称 所 属 行 业 行业代码 单 位 负 责 人 代理业务负责人 工商执照编号 组织机构代码 主 营 业 务 地 址 电 话 代理险种 （在列明险种前的□内打√，未列明的在“其他险种”栏中写明 财产险类 □ 机动车辆 □ 企业财产险 □ 家财险 □ 货运险 □ 船舶险 □ 建筑工程险 其他险种： 人身险类 □ 长期寿险 □ 健康险 □ 人身意外险 □ 航意险 □ 养老金保险 其他险种： 兼业代理人主营业务与代理险种相关性说明  兼业代理人申明 1、本单位所提供的全部证明文件和资料真实、准确，并对此负全部责任； 2、本单位承诺在兼业代理保险业务期间，遵守国家的法律、法规、国家保险监管机关的有关行政规章、规定，监督本单位内从事保险代理的人员信守有关规章和守则，在保险机构委托的代理范围内开展活动，并服从国家保险监管机关的管理。 兼业代理人（盖章）： 签署人： 职务： 日期： 年 月 日 保险监管部门审核意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 （盖章） 兼业保险代理人许可证编号： 备 注 1、保险兼业代理资格只能由一家保险公司代为申请； 2、本申报表应随付兼业代理人营业执照副本及企业组织机构代码 证复印件； 3、本表一式三份。 1 1