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特种设备定期检验申请书 厦门市特种设备检验检测院： 根据《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，我单位现有以下设备 □ 锅炉 数量： 台 ■ 压力容器 数量： 12 台 ■ 压力管道 数量： 720米 □ 电梯 数量： 台 □ 起重机械 数量： 台 □ 场（厂）内专用机动车辆 数量： 台 将到（已到）检验周期，特向贵院申请定期检验，请支持! 届时我单位将会指定人员协调和配合检验工作。 联系方式如下： 联系人：张三 联系电话： 13XXXXXXXXX 传真：0592-XXXXXX 联系地址：厦门市XX区XXX路XX号 申请单位(盖章)：厦门XXX有限公司 20XX年 X月 X日 备注： 1、《特种设备安全监察条例》第二十八 “特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。……未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。” 2、必要时可另附设备清单。 附表： 20XX 年度申请定期检验特种设备数量清单 申请单位名称（盖章）：厦门市XXX有限公司 检验周期到期月份 检验周期到期设备数量 锅炉（台） 压力 容器（台） 压力 管道（米） 电梯（台） 起重 机械（台） 场（厂）车（辆） 1 2 3 4 5 12 720 6 7 8 9 10 11 12 备注 制表： 年 月 （本表为申请书附表，适用企业按年度一次性报检，由企业根据生产计划、规模和特种设备数量选择填写。） QDZH04036-2010 XMSEI 第 页 共 页