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药品零售企业汇总表1套 附表1 零售企业汇总表 企业名称 经营方式 经营面积(总计平方米) 职工总人数 上年各店销售额共计(万元) 法定代表人 （企业负责人） 职 务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职 务 执业药师 或技术职称 质量管理部门 负责人 职 务 执业药师 或技术职称 联系人 电话和手机 传 真 企业基本情况 执业药师 名 主管药师 名 药 师 名 附表2 零售企业单店情况表（分城区和乡镇店） 店 名 开办时间 许可证号 营业执照号 经济性质 地 址 经营范围 销售额 负责人 面 积 备 注 附表3 地市级药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 省级药品监督管理部门受理意见 经办人（签字） （公章） 年 月 日 年 月 日 附表4 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 日 至： 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 年 月 日 审查意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 审 批： 年 月 日（公章）