护理病历书写规范.pptVIP

前提知识 什么是护理程序？包括几个步骤？ 一、什么是护理病历？ 是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。 1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。 3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。 二、病历书写的基本要求 1、内容要全面真实。 2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。 3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。 4、字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日 期、时间、签名以示负责。 完整护理病历包括： 1、护理病历首页 2、病人健康教育实施单 3、护理诊断项目单 4、护理病程记录单(PIO记录单) 5、护理记录单 6、出院计划单 三、护理病历的格式与内容 目前我国护理病历主要用于临床住院病人。 1、护理病历首页：一般要求在病人入院后24h内完成。 内容(1)一般情况；(2)健康史：包括主诉、现病史、既往史、用药史(过敏史)、成长发育史、家族史、系统回顾；(3)身体评估；(4)相关铺助检查(各种实验检查、器械检查)；(5)主要护理诊断。 格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。 2、护理计划单 (1)针对主要护理诊断，按重危缓轻排列，预计达到什么目标，需要采取什么措施，护理效果如何，作全面系统地记录，见书P352，表