武城县《餐饮服务许可证》.docVIP

武城县《餐饮服务许可证》 申 请 材 料 武城县四女寺镇明德小学 目 录 1、《餐饮服务许可证》申请书 2、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件，非经营性单位提供法定设立证明） 3、食品安全管理组织机构图或食品安全管理领导小组名单 4、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件） 5、专（兼）职食品安全管理岗位及人员证明 6、专（兼）职食品安全管理人员身份证复印件 7、餐饮服务从业人员花名册 8、餐饮服务从业人员健康体检合格证明 9、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料 10、餐饮服务从业人员培训报名花名册 山东省《餐饮服务许可证》申请书 申 请 人：武城县四女寺镇明德小学 申请日期： 山东省食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政管理部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、附申报资料： 1、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件，非经营性单位提供法定设立证明） 2、食品安全管理组织机构图或食品安全管理领导小组名单 3、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件） 4、专（兼）职食品安全管理岗位及人员证明 5、专（兼）职食品安全管理人员身份证复印件 6、餐饮服务从业人员花名册 7、餐饮服务从业人员健康体检合格证明 8、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料 9、餐饮服务从业人员培训报名花名册 10、餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等） 11、餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（应当 标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等）； 12、经营场所地理位置图 13、食品安全规章制度 14、符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺； 15、生活饮用水安全检测报告（不能提供安全检测报告的，需提交生活饮用水安 全卫生的其他证明材料，如使用城市管网水证明）； 16、不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的被限定人员的 说明材料； 17、关键加工环节食品操作规程（特大型餐馆、大型餐馆，学校食堂，供餐人数 500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐 配送单位应提交，其他单位不须提交） 18、属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（负责人或者业 主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）； 申请人 地址 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 无 负责人手机 无 业主 无 业主手机 无 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 平方米 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；√食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；√学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 序号 名称 数量 位置 备注 1 2 3 4 食品安全设施： 见附页 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人(签名)： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 食品安全领导小组 组长： 副组长： 成员： （盖章） 年 月 日 专（兼）职食品安全管理岗位及人员证明 本餐饮单位成立由法定代表人（负责人）、管理负责人、