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全 方 位 健 康 評 估 量 表 基本資料 姓名： 生日： 年齡： 身份證號碼： □男 □女 □未婚 □已婚 血型: 身高: 公分 BMI值: 電話： 手機： E-mail： 問卷日期： 既往病史及家族病史 1.您是否曾患有下列慢性疾病(請在適當項目前打勾) 高血壓 □慢性氣管炎、肺氣腫 □血脂異常 □腦中風 □精神疾病 □糖尿病 □癌症 □白內障 □癲癇 □氣喘 □肺結核 □聽力障礙 □心臟病 □腎臟病 □肝病 □貧血 □甲狀腺疾病 □中耳炎 □骨折 □手術開刀 □逆流性食道炎 □消化性潰瘍、胃炎 □其他慢性病 □以上皆無 2.長期服藥: □無 □有,病因: 3.家族疾病史: □高血壓 □糖尿病 □血脂異常 □心臟病 □腦中風 □精神疾病 □癌症 □其他： 4.過敏病史:藥物過敏 □無 □有(請列出藥物名及反應) 5.食物過敏:□無□有(請列出食物名及反應) 壹、生活習慣評估量表 最近半年來，您的體重有超重嗎?(BMI值27以上)□沒有□偶爾□經常 最近半年來，您每週運動次數不足3次嗎﹖ ……□沒有□偶爾□經常 最近半年來，您吸煙的情形是﹖ …………………□沒有□偶爾□經常 最近半年來，您喝酒的情形是﹖ …………………□沒有□偶爾□經常 最近半年來，您熬夜的情形是﹖ …………………□沒有□偶爾□經常 最近半年來，您睡不著、失眠的情形是﹖ ………□沒有□偶爾□經常 最近半年來，您飲食有高油、高鈉、高鹽情況嗎?□沒有□偶爾□經常 最近半年來，您是常常久坐不動嗎﹖ ……………□沒有□偶爾□經常 最近半年來，您是否常常攝取過量甜食?如冰淇淋、蛋糕、奶油、糖類 ……………………………………………………… □沒有□偶爾□經常 10.最近半年來，您是否有超過一週2次以上的餐會或應酬嗎? ………………………………………………………□沒有□偶爾□經常 11.最近半年來，您是否每天吃不足4種以上的蔬果?□沒有□偶爾□經常 12.最近半年來，您有不舒服的情況時，是否會常常忍耐而未就醫? ………………………………………………………□沒有□偶爾□經常 貳、心血管健康評估量表 1.您是否有胸悶、胸痛及胸口不適的情況? …………□沒有□偶爾□經常 2.您是否會感覺到心悸或心臟怦怦跳的情況?………□沒有□偶爾□經常 3.您是否會感覺到氣促、氣短或呼吸不上來的感覺?□沒有□偶爾□經常 4.您是否睡覺需墊二個以上枕頭或半坐臥睡? ……□沒有□偶爾□經常 5.您是否爬三層以上的樓梯會有胸口不舒服、疲勞、很喘的情況? ……………………………………………………… □沒有□偶爾□經常 6.您是否有失神或腦筋突然一片空白的情況? …… □沒有□偶爾□經常 7.您是否有突然說話口齒不清或嘴角突然歪斜的情況? ……………………………………………………… □沒有□偶爾□經常 8.您是否有視力減退或突然模糊、眼皮無力的情況?□沒有□偶爾□經常 9.您的嘴唇及指甲顏色會呈蒼白或淡青紫色的情況?□沒有□偶爾□經常 10.您是否有感覺單邊眼瞼、四肢或軀幹有異常感?□沒有□偶爾□經常 11.您是否會走路時腿有沉重感及下肢常水腫或脹痛的情況? ………………………………………………………□沒有□偶爾□經常 12.您是否四肢(末稍循環)下有淤積性皮膚炎、色素沈澱的情況? ………………………………………………………□沒有□偶爾□經常 叁、口鼻、呼吸道健康評估量表 1.您是否常常不注意時嘴唇無法自然閉上的情況? □沒有□偶爾□經常 2.您是否有吃東西時會嗆到的情況? ………………□沒有□偶爾□經常 3.您是否有牙齦浮腫，刷牙時容易流血的情況?……□沒有□偶爾□經常 4.您是否有早上一起床就打噴嚏、流鼻水的情況? □沒有□偶爾□經常 5.您是否有睡覺時打呼或打鼾的情況? ……………□沒有□偶爾□經常 6.您是否有早上起床後仍感覺睡不好的情況? ……□沒有□偶爾□經常 7.您是否有經常感覺口乾(喉嚨不會乾)的情況? …□沒有□偶爾□經常 8.您是否有氣候一變化，皮膚就過敏,發癢的情況?□沒有□偶爾□經常 9.您是否鼻竇炎或過敏性鼻炎的情況? ……………□沒有□偶爾□經常 10.您是否有注意力不集中，發