污染物排放许可证申请书.docVIP

污染物排放许可证申请书 ： 我（单位） 根据《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》、《》等相关法律法规规章的规定，申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。特报送你局申请批准，请你局予以查收。 收到申请书日期 经办人： 收件人签名 三原县环境保护局制 编号： 排放污染物许可证申请表 申 请 单 位　　　　　　　　　　　　　　 填 表 时 间　　　　　　　　　　　　　　 三原县环境保护局制 说 明 1．本表由排污单位填报，并作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。 2．申请单位应如实填写本表各项内容，同时还须提交资料清单中的所有证明性文件（复印件）。 3．申请单位在完成申请表的填写后，封面加盖公章一式三份，报县环保局审查、签署意见后，由环保局、环境监察大队和申请单位各存一份。 4．表格中填不下或仍需另加说明的内容，可以另加附页补充说明。 5.表1至表5由申请单位填报、环保部门审批。 6.本表必须用钢笔填写，要求书写工整、清晰，不得涂改。填写数据一律用阿拉伯数字，文字说明用汉字。也可填报打印文本，但须用A4纸张。 表1 排放污染物许可证申请表 申请单位基本情况 单位名称 单位地址 组织机构代码 排污申报登记代码 联系电话 邮政编码 法定代表人 联系电话 环保负责人 联系电话 行业类别 排污种类 1、废水□； 2、废气□； 项目类型 1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改扩建、技改项目□ 废水处理工艺 处理能力 （吨/日） 废气处理工艺 处理能力（标立方米/小时） 水及能源消耗情况（包括单位产品消耗）： 主要生产工艺及污染物产出流程图： 表2 水污染物排放申请许可情况 排污口名称及编号 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 实际排放浓度 (mg/L) 国家排放标准值(mg/L) 年排放总量实际值 (吨/年) 年排放总量标准值（吨/年） 有效期限内各年度污染物排放申请量（吨/年） 污染物名称 COD 氨氮 年 年 年 备 注：废水排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。 表3 大气污染物排放申请许可情况 排污口名称及编号 废气排放执行标准 主要污染物名称 实际排放浓度 (mg/m3) 国家排放标准值(mg/L) 年排放总量实际值(吨/年) 年排放总量标准值（吨/年） 有效期限内各年度污染物排放申请量（吨/年） 污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 烟（粉）尘 悬浮颗粒物 年 年 年 备 注：废气排污口合计有 个，超过3个排污口另附页填报。 表4 噪声污染排放申请许可情况 序 号 主要噪声源名称 工作时间（小时） 功能区类别 防护措施 昼间 夜间 厂（场）界 点位编号 厂（场）界点位置 执 行 标 准 噪声排放情况 排放时间 昼间（分贝） 夜间（分贝） 昼间（分贝） 夜间（分贝） 表5 固体废物排放申请许可情况 名 称 综合利用率（%） 处置（贮存）方式及地点 年产生量 （吨/年） 主要有害成分和含量 年贮存（排放）量（吨/年） 固体废物合计 备注： 本表所称“排放”，包含所有设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”“处置”的固体废物。对建设项目固体废物不得申请排放。 表6 发证机关审核意见 排污许可证编号 排污许可证有效期限 年 月 日 至 年 月 日 发证日期 年 月 日 排放污染物许可量核定结果： 发证机关核准意见： 经办人签名： 发证机关（盖章）