加强循证物理诊断学的研究.pdfVIP

加强循证物理诊断学研究 吴东，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化科。 联系方式：wudon906 1002@yahoo．eom．en 诊断学是临床医学的核心环节。依靠病史和体检做出临床诊断的物理诊断 Osler、 学，又是诊断学的基础学科。二十世纪的诸多临床医学大师，包括William Michael DeBakey、Zachary Cope等，不仅精通物理诊断学，且有独创性的发现， 从而强化了该学科的科学性和实用性，使其成为医学教育和实践的中心内容。然 而，近30年来，由于实验室检查及影像技术的飞速发展，临床诊断越来越依靠 辅助检查手段，传统物理诊断所占比重正日益减少。做出诊断的地点常常是实验 室或影像科，而并非在患者床旁。事实上，临床医学已变得不那么“临床”。 大量应用先进技术固然一定程度上提高了诊断的准确性，但也带来医疗资源 使用不当、医源性损伤以及医疗费用不断攀高的严重问题。受此影响，医学教育 也出现了教学与实践脱节的现象。医学生往往愿意花费时间学习采集病史和体格 检查的技巧，而一旦进入临床，在上级医师的耳濡目染下，很快便忽视甚至丢弃 物理诊断学本领。 面对此种情形，有两种截然相反的意见。少数人认为，传统物理诊断学的所 有症状和体征都是准确的，即使是某些诊断价值并不肯定、使用也越来越少的体 检方法(例如肺下界移动度、毛细血管充盈时间等)，也应当要求医学生掌握。 而更多的医生认为，虽然物理诊断学仍有一定价值，但与先进的辅助检查手段相 比，已完全落伍。因此，是否掌握物理诊断学并不重要，对医疗质量也无根本影 响。这两种看法均失之片面。物理诊断学的重要性是毋庸置疑的，即使是诊断技 术日新月异的今天，辅助检查也仍然无法完全替代其功能，二者是相互补充、相 互促进的关系[11。另一方面，物理诊断学的部分内容在可靠性与准确性方面也并 非无懈可击，应当不断改进，去粗存精，去伪存真，才能适应医学发展的要求。 笔者认为，借鉴临床流行病学和循证医学的方法，加强物理诊断学研究，有助于 打开一条新路，使这门传统学科重新焕发光彩。 一、 循证物理诊断学的前世今生 Rn 循证医学主张临床决策应依靠客观证据而非个人经验，强调用科学实证的态 度寻找临床问题的最佳解决方案。这一理念其实并不是新生事物，确切的说，循 证思想原本就是西方文化的应有之义。早在古希腊时代，毕达哥拉斯、柏拉图、 亚里士多德等思想家就为阐述自然界的根本规律而殚精竭虑，孜孜以求。他们创 建的本体论、知识论和逻辑学的概念和方法，决定了西方哲学二千多年的历程， 至今仍影响着现代学术的范式。亚里士多德的名言：“错误有许多种，真理却只 有一条”，充分道出了希腊先哲寻求真理(seekthetruth)的热情和勇气。中世 纪以降，伽利略、哥自尼、牛顿等科学家建立了以经典力学为基础的全新的宇宙 观，笛卡尔、莱布尼兹、休谟等哲学家高扬理性的大旗，构造了近代实证主义的 世界观。在他们看来，客观世界是一个由少数几条规律所支配的体系，通过严密 的科学试验和精确的数学工具，人类将最终揭示自然界的所有奥秘。受此影响， 用科学方法对诊断学进行客观研究，早在19世纪就己开始。1830年，法国医生 Pierre Adolphe 叩诊变化，他区分了9种不同的叩诊音，并写了一本200页的专著详加讨论。同 样来自法国的Ren4 onDiseasesofthe 究了各类肺部疾病的呼吸音特点，于1819年出版了《ATreatise Chest))，成为诊断学的巨擘。 自上世纪九十年代以来，有感于物理诊断学的衰落以及循证医学的迅猛发 展， clinical 大学医学院合作，开辟了“Rationalexamination”专栏，以荟萃分析的方式 研究病史和体征的诊断价值。这一全新的尝试产生了巨大而深远的影响，不经意 间起到了为物