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兰州市城关区社区慢性病防治的进展与探讨 兰州市城关区疾控中心慢病科魏政琴730030 随着经济的发展与生活质量的提高，高血压、糖尿病及其并发症已经成为一种严重影 响人类健康的疾病，而且呈现年轻化的倾向。慢性病作为困扰人身心的终身疾病，给社会 及个人带来巨大的经济损失和生命损失，导致患者的生命质量下降。自2005年底全国高 血压社区规范化管理工作率先在我区启动后，经过各级专家的反复跟进培训，社区医生的 高血压管理水平有了明显的提高，社区的就医环境和综合服务也逐步得到了居民的认可。 在此基础上，2008年起城关区疾控中心在部分条件相对成熟的社区试点进行糖尿病的综 合防治与管理，旨在探索社区慢性病综合管理的有效模式，为兰州市城关区逐步开展的各 种慢性病社区综合干预提供帮助。 1 社区慢性病防治的现状 城关区地处兰州市的经济、文化中心，是甘肃省打造的首善之区。按照2008年城关 区卫生局对社区卫生服务机构规范化开展慢性病工作的要求，各级领导对社区在人力、设 备、技术等方面予以大力的支持。为了便于高血压、糖尿病病人的规范管理及随访要求， 我中心印制了高血压、糖尿病健康管理手册，方便患者随时记录监测指标，作为社区医生 及时了解病情变化和调整治疗方案的依据。 在工作的实施中，社区充分体现出已成为慢性病防治的主战场。社区医生通过上门服 务、定期随访、悬挂标语、宣传教育等各种措施，大部分社区居民在饮食、活动、药物等 综合干预后，意识到在一生中保持正常体重和适当的体力活动是预防高血压、糖尿病和很 多慢性疾病的最有效途径。提高管理技能、加强随访频度、增加管理份额、扩大管理病种 是我们社区慢病防治的总体思路。截止2009年6月共培训慢病管理医生438人，规范管 理高血压病人10128，管理满一年的有6876人，占总管理人数的68％。社区居民在防病意 识转变的同时，依从性有了明显的提高，U1000社区慢病管理软件的使用范围也正在逐步 扩大。试点社区为1182名糖尿病患者建立了健康管理手册，社区医生对大部分病人进行 常规的规范管理，少部分人群进行强化管理，不同程度的并发症得到了有效地预防与控制。 2具体工作实施情况 由于各级领导的重视和工作的需要，科室边搞建设边充实内部工作。慢病科在起步晚， 科室专业人员紧缺的情况下，在社区高血压、糖尿病等管理中主要采取如下措施：(1)对 93 24个街道的90家社区机构进行了划片包干，管理员负责片内社区的工作督促、各种信息 的收集、各项数据的汇总、定期编发工作简报；(2)分层次分期的组织社区医生进行糖尿 病业务知识的培训，逐步规范慢性病的服务范围和服务行为；(3)业务员按计划有针对性 的深入社区，帮助社区开展各项慢性病干预，及时指出工作中存在的问题和不足；(4)科 室每季度对社区工作进行督导检查，耐心听取基层医生的意见和合理化建议；(5)在深入 社区的同时，在社区间传播并介绍工作有特色社区的先进经验和管理方法；(6)提供信息 支持平台，促进社区间的相互学习和交流，彼此取长补短，找出自己的差距，完善自身发 展，提高了工作效率和管理水平；(7)长年邀请甘肃省预防医学会高血压、糖尿病专家作 技术指导，专家效应增加了社区在居民间的影响力，为慢性病工作的可持续发展起到了积 极的推动作用；(8)扩大宣传，举办形式各样的健康教育，倡导健康的生活方式，提高公 众防病意识；(9)帮助和协调社区健全网络，逐步推进信息化管理，做好病人的随访工作。 3探讨 各方面的研究显示，通过改变生活方式可能防止心血管和糖尿病的发生，通过健康的 饮食，保持正常体重和终生进行体育锻炼可以预防三分之一的癌症。同时，专家们反复呼 吁，养成良好生活方式的习惯应从儿童时期开始，其中包括规律地进行体育锻炼，合理的 营养膳食。慢性病的跟踪随访是一个连续的、动态的监测过程，要求社区医生必须主动的 与病人建立良好医患关系，加强沟通和接触。过硬的专业知识，热情周到的服务，让患者 无形中增加对医务人员的信任和依赖。我们的慢性病管理工作尚面临种种困难与不足，如 疾控社区业务督导员的跟进培训、完善组织机构与网络的建设、提高基层社区医生慢病管 理相关业务水平、落实各级相关政策，都是需要政府的重视，同时要有经费作保障来解决 这些问题。慢性病预防意识的提高，需要持续规范的开展健康教育，营造全社会关注慢性 病的良性环境。没有经费支持作后盾的慢性病防治举步艰难，