药监市1表A 药品、医疗器械经营企业情况.docVIP

药监市1表A 药品、医疗器械经营企业情况 表 号:药监市1表A 制表机关:国家食品药品监督管理局 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制〔2012〕41号 企业详细名称（盖章）： 有效期至:2014年 组织机构代码：□□□□□□□□-□ 年 注册地址 零售连锁企业分部、门店名称 批发企业分部公司名称 企业人员情况 省（自治区、直辖市） 地（市、州、盟） 县（市、旗、区） 镇 村 街 号 行政区划代码 □□□□□□ 门店详细名称： 上级连锁总部详细名称： 上级分部详细名称： 上级批发总公司详细名称： 上级批发分公司详细名称： 配送企业隶属单位详细名称： 年末单位从业人员 人 质量负责人姓名 是否为执业药师 执业药师资格证编号 执业药师 人 从业药师 人 副主任药师 人 主任药师 人主管药师 人 药师 人 药士 人 其他药学技术人员 人 执业药师具体情况 1姓名： 执业药师资格证编号： 2姓名： 执业药师资格证编号： .3姓名： 执业药师资格证编号： 通讯方式 零售经营方式 批发经营方式 经营许可证及GSP认证 法定代表人姓名： 企业负责人姓名： 质量负责人姓名： 邮政编码：□□□□□□ 电话号码：□□□□□-□□□□□□□□ 传真号码：□□□□□-□□□□□□□□ 手机号码：□□□□□□□□□□□ □1、零售单体店 □2、零售连锁总部（店） □3、零售连锁分部 连锁加盟店从总部配送/购进商品的比例 % □1、法人批发企业 □2、非法人批发企业 □3、配送企业 经营许可证情况： 药品经营许可证（批发、配送/零售、零售连锁）：编号 DB2 发证日期 ： 年 月 日 DB3有效截止日期： 年 月 日 DB4年度验证情况 合格 □ 不合格 □ Ⅱ、Ⅲ类医疗器械经营许可证：编号 DB6发证日期 ： 年 月 日 DB7有效截止日期： 年 月 日 DB8年度验证情况 合格 □ 不合格 □ Ⅰ类医疗器械经营许可证（备案）：编号 DB10发证日期： 年 月 日 DB11有效截止日期： 年 月 日 DB12年度验证情况 合格 □ 不合格 □ GSP认证：（通过GSP认证的企业填写） DC1 GSP认证时间： 年 月