上饶市“白血病仁爱救助基金”资助.doc

上饶市“白血病仁爱救助基金”资助 申 请 表 患者姓名： 监护人姓名： 与患儿关系 通信地址： 省（市） 县 乡（镇） 村 邮编： 户名（患者名字）： 开户银行： 患者银行卡或存折账号： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 “白血病仁爱救助基金”资助申请表由“白血病仁爱救助基金”资助评审办公室（以下简称评审办公室）印制并负责解释； “白血病仁爱救助基金”资助对象为上饶市户籍的贫困白血病居民； 居民的所有申报资料由其自己填报（未成年人由其法定监护人负责填报），并保证所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不表明肯定获得资助； 评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在上饶市红十字会、上饶市义工协会网站上公示，请申请人注意查询。 最终确定的资助对象由资助评审办公室寄发《资助告知书》，“白血病仁爱救助基金”评审办公室收到“回执”后按拨款程序实施资助。 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 获得资助的居民均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人（患者本人或其监护人）签字： 年 月 日 “白血病仁爱救助基金”资助申请表 患者 姓名 性别 出生 年月 民族 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作或学习单位 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口 总数 家庭住址 邮 编 家庭电话 手 机 主要收入 来源 家庭 年收入 人均 年收入 村委会 (居委会) 意 见 负责人签名 单位公章 年 月 日 县红会 意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 “白血病仁爱救助基金资助评审委员会”终审 意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 申请人医疗情况简述 申请人在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 在 医院确诊；现在 医院治疗； 患者是 年 月 日确诊为白血病的； 确诊后分别在 、 、 医院进行治疗； 治疗的效果如何？ ； 患者治疗的花费情况如何？ ； 完成治疗还需要多少治疗费？ ； 家庭的经济情况如何？ 8. 患者是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？ 9、患者是否接受过救助？如有，金额是多少？ 求助者陈述： 签名： 年 月 日 附件一 身份证明 患者的户口本及身份证（复印件）粘贴处： 未成年患者父母（或监护人）的户口本及身份证（复印件）粘贴处： 附件二 患者病情诊断（从发病至今的所有检查和诊断报告） 患者确诊时的骨髓检查报告及最新医院诊断证明（复印件）粘贴处：