景德镇市城镇职工基本医疗保险.doc

景德镇市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位：：景德镇 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本及复印件 2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置； 3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）； 4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单（执业医师证书或职称证书、执业护士证书原件及复印件） 7、符合医疗机构评审标准的证明材料； 8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 9、对医疗保险的内部管理制度； 10、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况； 11、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度； 12、承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。 13、由人力资源和社会保障部门规定的其他材料。 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及床位数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请内容 （申请单位印章） 法定代表人签字 年 月 日 人力资源和社会保障部门审查意见 （印 章） 年 月 日