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浦东新区促进企业改制上市财政扶持政策申请表 （拟上市企业专用，需提供一式两份） 编号： 申请日期： 年 月 日 基本资料（须与营业执照所载信息一致） 企业名称 银行账号 （盖章） 加盖账号章 注册地址 法定代表人 注册资本 营业执照注册号 成立时间 联系方式 联系人姓名 联系电话 身份证号码 手机 联系地址与邮编 申请内容 合计： 万元人民币 1.进入上海证监局辅导备案 □ 30万元人民币 2获得中国证监会IPO行政许可申请受理通知书 □ 70万元人民币 3.IPO申请提交发行审核委员会审核 □ 50万元人民币 4.新迁入浦东新区的企业在2年内上市 □ 50万元人民币 材料清单（以下复印件及打印件均需提供一式两份并加盖公司公章） 1、最新的《企业法人营业执照》复印件 □ 2、最新的《税务登记证》复印件 □ 3、最新的《组织机构代码证》复印件 □ 4、最新的法定代表人身份证复印件 □ 5、《**证券关于**公司辅导备案情况报告》打印件（以上海证监局网站信息为准） □ 6、《行政许可申请受理通知书》复印件 □ 7、相关发审委会议的审核结果公告打印件（以中国证监会网站信息为准） □ 8、《准予迁出税务登记通知书》复印件 □ 9、迁入后首次申领的《税务登记证》复印件 □ 注意事项 1、申请项目1，企业应提供材料1-5。； 2、申请项目2，企业应提供材料1-6； 3、申请项目3，企业应提供材料1-5和材料7； 4、申请项目4，企业应提供材料1-5和材料8-9。 享受其他上市财政扶持政策的情况填报 区域/条线 补贴金额 万圆人民币 本公司承诺，提交材料真实有效，谨此承担相应责任。本企业已知晓本政策按照从优不重复的原则，拨付时将扣除原已享受的同类奖励，并承诺如未来发现有原未发现但已享受过的同类补贴，予以扣还。 法定代表人签字： 公司盖章： 年 月 日